Ventrikulinės tachikardijos valdymas

Vijay Trehan ventrikulinės tachikardijos valdymas!

Įvadas:

Tiesiog todėl, kad kažkas yra ir gali būti gydoma, neturėtų būti elgiamasi. „Noras ar pagunda“ gydyti (nedidelė moksline parama) dabar turėtų suteikti „poreikio“ strategijoms gydyti tinkamus mokslinius duomenis. Senasis skilvelių tachikardijos apibrėžimas (ty trys ar daugiau nuoseklių skilvelių ektopinių impulsų, kurių greitis yra 120 ar daugiau) yra per plati, kad būtų galima planuoti skilvelių tachikardiją (VT) dabartiniame agresyvaus valdymo strategijos scenarijuje.

Norint rizikuoti stratifikuoti pacientus, VT gali būti suskirstytas į nepertraukiamus VT (> 6 impulsus arba iki 29 sekundžių) ir ilgalaikį VT (> 30 sekundžių). Nepertraukiamas VT (NSVT), bet su hemodinaminiu kompromisu, laikomas ilgalaikio VT (SVT) funkciniu ekvivalentu.

Priklausomai nuo klinikinio pogrupio, gali būti taikomi du kraštutinumai. Kai kaip ir mažos rizikos kandidatui (ty lėtai, monomorfinei NSVT be hemodinaminio kompromiso ir struktūriškai normalaus židinio), didelė rizika kandidatė (sp. kompromisas, krūtinės angina, GHF ir sinkopė su kairiojo skilvelio disfunkcija) greita DC kardio versija gali būti vienintelis arba geriausias būdas išgelbėti gyvybę.

Todėl svarbiausias klausimas, ar gydyti, ar ne, turi būti labai kruopščiai atsakytas kiekviename patine, atsižvelgiant į įvairius rizikos veiksnius. Be beta adrenoblokatorių ir galbūt amiodarono, jokie anti-aritminiai vaistai nenutrūkstamai užkirto kelią staigiai širdies mirčiai 9SCD), todėl kontroliuojamųjų tyrimų metu pacientai, kuriems yra antiaritminių vaistų, nestiprina specialaus NSVT su struktūriškai normalia širdimi.

Tačiau NSVT, kuriam būdingi sunkūs simptomai, pvz., Trumpalaikis lengvas galvos skausmas, arti sinkopės ar atviros sincop0e, ypač su pagrindine širdies liga (pvz., Vainikinių arterijų liga arba kardiomiopatija) ir indukcija elektrofiziologijos laboratorijoje (EP laboratorijoje), gali reikalauti EP vaistų terapijos ar vaistų ugniai atsparūs atvejai, netgi implantuojantis kardiovaskterinis defibriliatorius (ICD).

(A) Koronarinės arterijos liga (ūminis miokardo infarktas, Ami):

(1) Pirmoji diena:

a) Hemodinamiškai stabilus:

Lidokaino boliusas (50 - 100 mg), po to infuzija (1-4 mg per minutę). Jei VT neatsako arba pakartoja Hocoka infuziją, reikia ištirti 0, 5 - 1 g prokainamido boliuso per 5-10 minučių, po to reikia tirti infuziją (2-4 mg / min.).

Kitas pasirinktas vaistas yra berilio tosilatas, 5 mg / kg boliusas per 15 minučių, po to infuzuojamas 0, 5 - 2 mg / min. Vietoj berilio galima tirti amiodarono boliusą (150 mg per 10 minučių), po to infuziją (1 mg / min. Pirmosioms 6 valandoms ir po to 0, 5 mg / min.). Chinidinas gali sukelti hipotenziją. Sotalolis yra gera alternatyva.

b) Hemodinamiškai nestabilus:

Jei VT nereaguoja į gydymą ir (arba) yra susijęs su hipotenzija, stenokardija, stazinis širdies nepakankamumas arba smegenų hipoperfuzijos simptomai, būtina nedelsiant atlikti kardioversiją. Pirmiausia reikia išbandyti labai mažos energijos sinchronizuotą šoką (10 - 50 J), o po to, jei aukščiau paminėta problema nepavyksta, seka aukštesni energijos smūgiai. „Thump Version“ ( „Thump Version“) (kartais gali būti nutraukta paciento krūtinės sienelė) gali nutraukti VT.

Mechaninė krūtinės sienelės stimuliacija sukuria mažos energijos srovę, kuri gali stimuliuoti skilvelį ir sukelti priešlaikinį skilvelio kompleksą (PVC), kuris gali nutraukti pakartotinio patekimo kelią ir nutraukti VT.

Šis faktas pabrėžia labai mažos energijos parinkimo DC kardioversijai svarbą bent jau pirmajam šokui. Įrodyta, kad VT nutraukia net 1 džaulį, tačiau, būdama nesinchronizuota intervencija, pažeidžiamo laikotarpio metu plyšio versija gali pagreitinti VT arba netgi sukelti skilvelių virpėjimą (VF).

Po kardioversijos gali prireikti infuzijos antiarritmijos (paprastai lidokaino) mažiausiai 24 val., Kuris gali būti nutrauktas po 48 - 72 valandų, nes pasikartojimai po šio laiko yra nedažni. Ilgalaikis anti-aritminis gydymas paprastai yra nepagrįstas.

Dažnai pasikartojantis VT epizodas gali būti valdomas trans-venų (skilvelių ar kartais prieširdžių) arba netgi trans-odos viršslėgio stimuliavimu, vidinis širdies stimuliatorius gali būti naudojamas ir vidinei širdies versijai.

Paleidimo perjungimas turi būdingą pramogų riziką, sukelia VT greičio pagreitį, o kartais netgi sukelia VF. Tačiau, jei VT pasikartojimai, nors ir dažnai, per kelias minutes pertraukiami per keletą viršutinės skilvelių, jie turėtų geriau farmakologiškai. Siekiant išvengti pasikartojimo, specialiai ieškokite ir gydykite šias sąlygas; hipotenzija, hipokalemija, CHF, nuolatinė išemija, pagrindinė sinuso bradikardija arba AV blokas.

(2) Pirmasis mėnuo:

VT atgaivinimo metu turi rimtesnių pasekmių, ypač pacientams, kuriems yra didelė priekinė sienelė. Viena ataskaita nurodo 83 proc. Mirtingumą po 7 mėnesių stebint empirinį gydymą vaistais. Gautas geresnis rezultatas, kai pacientai vartojo EP vaistų terapiją ar chirurgiją. Paleiskite vadybą pagal panašias gaires, kaip nurodyta pirmojoje VT dieną.

(3) Po pirmojo mėnesio:

VT, viršijanti AMI atkūrimo fazę, yra šiek tiek mažiau rimta nei atkūrimo VT, tačiau vis dar laikoma pavojinga gyvybei ir reikalauja valdymo, kaip ir VT atkūrimo fazėje. Kairioji skilvelio aneurizma susijusi VT paprastai yra lėtesnė (150 - 180 / mt) ir hemodinamiškai gerai toleruojama, o VT, susijęs su trumpalaikiu miokardo išemija, yra greitesnis (daugiau nei 200 minučių) polimorfiniu arba sinusoidiniu ir dažnai nestabiliu, tiek hemodinaminiu, tiek elektriniu būdu. valdymas būtų arba grįžti prie normalaus sinuso ritmo; NSR arba konvertuoti į stabilią VT arba degeneruotis į VF, kuris gali būti nutrauktas.

(B) Lėtinė vainikinių arterijų liga:

Pasikartojimų prevencija paprastai yra sunkiau nei nutraukti ūminį epizodą. Labai svarbu sėkmingai valdyti pagrindinius nusodinančius veiksnius, pvz., Išemiją ir hemodinaminę būklę.

Šiems tikslams galima taikyti šiuos specifinius aritminius metodus:

i) Farmakologinis valdymas:

Holterio arba elektro fiziologiškai (EP) vaistų terapija yra geresnė nei empirinis gydymas Pacientas iš pradžių turi būti laikomas nuo anti-aritminių vaistų, prieš pradedant EP tyrimo pradinį tyrimą galima išvengti pacientams, sergantiems pagrindine širdies vainikinių arterijų liga.

Dažnai dėl panašaus veiksmingumo vaistai pasirenkami pirmiausia dėl galimų šalutinių poveikių. Venkite dezopiramido prostatos padidėjimo, flekainido ir disopiramido, esant LV disfunkcijai, flekainido ir mordzino po MI ir prokainamido ilgalaikiam vartojimui.

Vaistai taip pat gali būti parenkami dėl jų teigiamų savybių. Pavyzdžiui, propranololis mažina staigią širdies mirtį. Nors amiodaronas yra labai veiksmingas, jo ilgalaikis vartojimas yra susijęs su dideliu šalutiniu poveikiu. Kai vienas vaistas nepavyksta, vaistų derinys su skirtingais mechanizmais mažomis dozėmis padeda sumažinti šalutinį poveikį

(ii) chirurginė terapija:

Pacientai su ankstesne MI, kuriems dažnai pasireiškė monomorfinė VT, kurie EP laboratorijoje reaguoja į antiaritminius vaistus, turėtų būti apsvarstyti dėl antiaritminės chirurgijos, ypač dėl to, kad yra atskiras LV aneurizmas ir galimi vainikinių arterijų pažeidimai.

Pacientams, neturintiems atskirų anenizmų, bet didelių diskinetinių sričių, labai naudinga, kad MAP būtų valdoma nuo aritmijos. Gydytoji MAP operacija gali būti laikoma pacientais be animizmo ar diskinezijos ir net pacientams, kuriems pasireiškia geras atsakas į gydymą vaistais, jei pacientas turi ypač gerą chirurginę anatomiją ir reikalauja chirurginės renaskuliarizacijos.

MAP nukreiptos chirurginės procedūros apima rezekciją, krioabliaciją ir vieną operacinį radijo dažnio abliaciją. Širdies vainikinių arterijų šuntavimas (be jokių minėtų chirurginių antiachitminių procedūrų) gali būti labai veiksmingas pirminis gydymas pacientams, kuriems pasikartojantis išeminis epizodas sukelia pasikartojančius VT.

(iii) Šiuo metu kateterizacija pirmiausia naudojama kaip papildoma ICD terapija.

iv) ICD terapija:

Tai yra perspektyviausias būdas gydyti pasikartojančius VT, o jo naudojimas sparčiai plečiasi neseniai. Su puikiais rezultatais, susijusiais su ICD gavėjais, ne daugiau kaip vieno ar dviejų vaistų gedimas EP tyrimo metu paprastai laikomas ICD indikacija. Atsarginė stimuliavimo sistema ICD padeda užkirsti kelią pasikartojimui nuo bradikardijos priklausomų VT. Nereikia nė sakyti, kad kai nesėkmės ar antiaritminė chirurgija nepavyksta, ICD yra vienintelė gelbėjimo intervencija.

Šiandienos ICD, turinčios atsarginių lenktynių, mažos energijos konversijos, anti-tachikardijos stimuliavimo defibriliacijos, naudojant programuojamus bandomus terapijos algoritmus, išplėtė jų naudojimą pacientams, kurie reagavo į vaistus ir (arba) chirurgiją, specialiai, kai yra didelis LV skirstymas. ICD turi svarbų papildomą vaidmenį minėtame nustatyme.

(C) Kardiomiopatija:

(1) Dilated cardiomyopathy (DCM):

(i) Farmakologinė terapija (empirinė arba EP vadovaujama) turi ribotą vaidmenį ir nėra aišku, ar ilgalaikis poveikis yra pakeistas vaistų terapija.

(ii) Chirurginė terapija: beveik neturi jokio vaidmens.

(iii) Kateterio abliacija: VT, susijęs su paketo šakos pakartotiniu įvežimu, gali būti išgydoma dešiniojo paketo šakos abliacija.

(iv) ICD: yra geriausias būdas nedelsiant konvertuoti VT į sinusinį ritmą DCM. Tačiau ilgalaikę šių pacientų prognozę pirmiausia lemia pagrindinės LV išmetimo frakcijos (EF).

Be to, nemaža dalis DCM sergančių pacientų gali patirti SCD dėl bradikardijos, asistolės ar impulsų neturinčio elektrinio aktyvumo, kuriam nebus naudinga jokia antiaritminė terapija.

(2) Hipertrofinė kardiomiopatija (HCM):

Paprastai reikėtų vengti EP testų, nes nesugebėjimas greitai konvertuoti VT į NSR sunkiai hipertrofizuotoje ir užsikimšusioje skilvelėje gali turėti rimtų pasekmių. Ilgalaikis farmakologinio gydymo poveikis yra abejotinas.

Chirurginė terapija ir RF abliacija beveik neturi jokio vaidmens gydant pasikartojančius VT HCM. Pastaraisiais metais tendencijos vėl buvo nukreiptos į ICD, nors nėra pakankamai ilgalaikių duomenų, susijusių su ICD naudingumu.

(D) Ilgas QT sindromas:

(1) Įgimtas:

i) Ūminis valdymas:

Intraveniniai beta adrenoblokatoriai, magnio, lidokaino ir trans-veninis stimuliavimas yra veiksmingi. IA klasė, galbūt kai kuri IC ir III klasė (amiodaronas ir sotalolis) gali padidinti QTc ir pabloginti VT, todėl reikia vengti. Kalio kanalų atidarytuvai yra nauji vaistai, kurie yra naudingi.

(ii) Ilgalaikių sąlygų valdymas:

Pradžioje turėtų būti pateikti beta adrenoblokatoriai maksimaliai toleruotinose dozėse, galbūt kartu su IB klasės vaistais. Jei aukščiau nepavyko, buvo naudojamas širdies simpatinis denervavimas (kairiosios gimdos kaklelio simpatinė ganglionektomija, nutraukianti stellato ganglioną ir pirmasis 3 arba 4 krūtinės ganglionas). Ji taip pat nepavyksta, todėl reikėtų pateikti ICD.

(2) įsigyta:

i) Ūminis valdymas:

Intraveninis magnio sulfatas dažnai yra veiksmingas. (2 g IV boliuso per 2 minutes, po to infuzuojama 2 - 20 mg / min.). Bandymai sutrumpinti QT intervalą su izoproterenoliu turi būti atsargūs, ypač pacientams, sergantiems CAD, nes širdies susitraukimų dažnio pagreitis gali turėti žalingą poveikį.

Viena iš Ib klasės vaistinių preparatų (pvz., Lidokainas) gali būti bandoma sutrumpinti QTc ir spręsti VT sergančius pacientus, turinčius pagrindinį CAD. Per vairuotojo prieširdžių ar skilvelių stimuliavimas taip pat naudinga, nes jis sukelia su greičiu susijusį QT sutrumpinimą.

Labai svarbu išvengti Ia, Ic ir III klasės vaistų. Kalio kanalo aktyvinimo vaistai (K + kanalo atidarymo prietaisai, pvz., Pinacidilas ir cromakahm) yra būsimi vaistai, kurie yra veiksmingi tiek įgimtuose, tiek įgytuose ilgos QT formose. Sindromas.

ii) ilgalaikis valdymas:

Baigus ūminę situaciją, vienintelis reikalavimas yra elektrolitų ir medžiagų apykaitos sutrikimų pateikimas ateityje, todėl ilgalaikio gydymo nereikia.

(E) specifinės, bet mažiau paplitusios VT priežastys:

(1) aritmogeninė dešiniojo skilvelio displazija (ARVD); Izoliuota RV kardiomiopatija:

RBBB morfologija su perikardo T inversija ir ST žymėjimas inVl-V2 sinuso ritmo ir LBBB morfologijos metu VT metu yra EKG požymiai. Siūlomi amiodarono ir klasės IC vaistai. Chirurgija ir RF abliacija beveik neturi. ICD yra veiksmingiausias gydymo būdas.

(2) Pakartotinis Monomorfinis VT:

Paprastai gerybinė (NSVT <150 / mt) patelėms, kilusioms iš dešiniojo skilvelio nutekėjimo trakto (LBBB + dešinės ašies nukrypimas). Gydyti tik tuo atveju, jei pagrindinė struktūrinė širdies liga su reikšmingais simptomais (sutrikusi palpitacija, galvos skausmas, prieš sinkopą). Beta blokatoriai ir kalcio įvedimo blokatoriai kai kuriais atvejais yra veiksmingi. Kateterio abliacija yra gera alternatyva su dideliu sėkmės rodikliu.

(3) dvikryptis VT:

Paprastai dėl skaitmeninio pertekliaus vyresnio amžiaus žmonėms ir bloga prognozė. Gydykite lidokainu, fenitoinu, kaliu ir b blokatoriais. Venkite DC cardio versijos.

(4) „Bundle Branch“ pakartotinis dalyvis VT:

LBBB morfologija VT (su priekinės plokštumos QRS ašimi maždaug +30 laipsnių), paprastai DCM. Turi didelį sėkmės rodiklį su RBBB RF abliacija.

(5) VT po širdies chirurgijos įgimta širdies liga:

Dažniausiai pasireiškia po TOF ir TGA operacijos. Aritmijos gali būti mirtinos ir reikalauti agresyvaus gydymo vaistais, rezekcija, kateterio abliacija arba ICD implantacija pasirinktais atvejais.

(6) Mitralinio vožtuvo prolapse:

Kadangi daugumai pacientų prognozės yra geros intervencijos ribos, jos turėtų būti didelės.

(7) Kairysis Septalis VT (fascicular tachikardija):

RBBB + dešinės ašies nuokrypio morfologija VT greitai reaguoja į verapamilį arba; diltiazemo. Buvo pranešta apie didelį sėkmės rodiklį su posteriori LV Septum RF spinduliavimu.

(8) Brugodos sindromas:

RBBB, turintis nuolatinį ST pakilimą į priekines perikardines galvas ir staigią širdies mirtį, yra palyginti naujas subjektas. Atrodo, kad ICD yra vienintelis veiksmingas gydymo būdas.