Dabartinė kovos su trombozėmis agentų būklė

„Manjari Tripathi“ dabartinė kovos su trombozėmis agentų būklė.

Įvadas:

Insultas išlieka viena iš pagrindinių gyventojų susirgimų ir mirtingumo priežasčių. Gydytojo gydymas vis dažniau naudojamas gydant insulto anti-trombozę. Taip yra dėl siūlomo vaidmens užkertant kelią arterinės trombozės plitimui ir pasikartojančiai trombozei ar pakartotinai embolizacijai iš širdies ar proksimalinio arterinio šaltinio. Klinikiniai tyrimai įvertino įvairių anti-trombozinių vaistų veiksmingumą ir įrodyta, kad poveikis pasireiškė tik keliose klinikinėse situacijose.

Heparinas ir heparinoidai:

Nefrakcionuotas heparinas buvo pagrindinis antikoaguliacijos buvimas kelis dešimtmečius. Tai heterogeninis polisacharidinių grandinių mišinys, kurio molekulinė masė yra nuo 3000 iki 30 000. Jis veikia kompleksu su anti-trombinu III ir slopina trombozę ir Xa faktorių. Jis taip pat veikia anti-trombino III nepriklausomu mechanizmu per II kofaktorių ir slopindamas V ir VIII faktoriaus aktyvaciją.

Mažos molekulinės masės heparinas (LMWH) yra paruošiamas chemiškai arba fermentiškai deprimerizuojant nefrakcionuotą hepariną. LMWH inaktyvuoja Xa faktorių efektyviau nei trombinas. Nors nefrakcionuoto heparino anti-Xa / anti-IIa santykis yra 1: 1, LMWH svyruoja nuo 2: 1 iki 4: 1. LMWH turi nedidelį poveikį APTT; todėl nereikia stebėti. Taip pat dėl ​​ilgesnio pusinės eliminacijos periodo pakanka vienos dienos dozės.

Kadangi LMWH prijungimas prie plazmos baltymų yra mažesnis, jų biologinis prieinamumas yra prognozuojamas, palyginti su nefrakcionuotu heparinu; LMWH gamina minimalią trombocitopeniją ir osteoporozę. Skirtingi LMWH turi skirtingas farmakokinetines ir farmakodinamines savybes. Taigi, kiekviena LMWH turi būti tiriama atskirai įvairiose klinikinėse situacijose. Šiuo metu nėra klinikinių tyrimų, kuriais būtų lyginami įvairūs LMWH.

Heparinoidai yra glikozaminoglikano mišinys, kurio vidutinė molekulinė masė yra 8500, išskirta iš kiaulių žarnyno gleivinės. Anti-Xa aktyvumas priskiriamas jo heparano sulfato komponentui, kuris turi didelį afinitetą antitrombinui III. Daneparoid (ORG 10172) yra heparinoidas, kuris buvo išbandytas insultu.

Heparinas ūmaus insulto metu:

Nefrakcionuotas heparinas buvo naudojamas į veną, kad būtų išvengta insulto progresavimo Jungtinėse Amerikos Valstijose, prielaida, kad ji gali užkirsti kelią arterinio krešulio išplitimui. Tačiau iki datos tik vienas perspektyvus tyrimas ištyrė į veną įtraukto heparino veiksmingumą ūminio insulto metu. Šio dvigubo „Wind“ placebu kontroliuojamo tyrimo metu 225 pacientai, sergantys ūminiu tromboziniu insultu, pasireiškė per praėjusias 48 valandas, kai deficitas buvo stabilus mažiausiai 1 valandą, 7 dienas vartojo IV hepariną. 7 dienas padaugėjo 26, 6 proc. Heparino grupės ir 24, 3 proc. Placebo grupėje.

Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp dviejų grupių nebuvo. Tai nepalaikė I / V heparino vartojimo ūmaus insulto metu. Tarptautinis insulto tyrimas (1ST), kuris buvo didelis, perspektyvus atsitiktinės atrankos tyrimas, per 48 valandas nuo insulto pradžios įtraukė 19435 pacientus. Pacientai buvo suskirstyti į 3 x 2 faktorinių grupių grupes. Pusė gavo heparinus, o kita pusė - ne.

Heparino grupė toliau buvo suskirstyta į dvi grupes, gaunančias 12500-5000 vienetų poodinės (SC) nefrakcionuotos heparino du kartus per parą. Pacientai buvo įvertinti 14 dienų ir 6 mėnesių. Įėjimo metu CT galvutė nebuvo laikoma privaloma. Pagrindinis įvertintas rezultatas buvo mirtis dėl bet kokios priežasties per 14 dienų arba mirtis / priklausomybė nuo 6 mėnesių. Rezultatai pateikiami IA ir IB lentelėse.

Remiantis IST rezultatais, heparinas reikšmingai nepaveikė mirties 14 dienų ir mirties ar priklausomybės nuo 6 mėnesių, naudojant bet kurį režimą. Išeminio insulto sumažėjimą kompensavo santykinis hemoraginio insulto padidėjimas su heparinu. Taip pat įprastinėje klinikinėje praktikoje heparino dozė tikriausiai neturėtų viršyti 5000 vienetų po oda du kartus per parą.

Vėliau LMWH buvo vertinami dviejuose ūmaus insulto, FISS ir FISS-bis tyrimuose. FISS tyrimas buvo randomizuotas, dvigubai aklas, placebu kontroliuojamas tyrimas, kuriame dalyvavo 312 pacientai per 48 valandas nuo insulto pradžios.

Buvo gydomos 3 gydomosios ginkluotės, nadroparinas (fraxiparinas) 4100 vienetų SC du kartus per parą, nadroparinas 4100 U SC kartą per parą ir 10 dienų placebo. Pagrindinis rezultatas buvo mirtis ar priklausomybė nuo kasdienės veiklos 6 mėnesius. Rezultatai pateikiami 2 lentelėje.

Remiantis FISS tyrimo duomenimis, nustatyta, kad LMWH padeda sumažinti mirtį ar priklausomybę nuo 6 mėnesių po insulto. Nadroparinas buvo pranašesnis už placebą, kai buvo skiriama 4100 anti-Xa vienetų du kartus per parą 10 dienų, nes kas 5 gydytiems pacientams buvo išvengta 1 mirties ar priklausomybės. Vis dėlto buvo kritikuojama dėl pirminio rezultato pasirinkimo, nes statistiškai reikšmingų rezultatų nepastebėta 10 dienų ir 3 mėnesių tarp grupių.

Vėliau FISS-bis bandymas paneigė FISS tyrimo rezultatus. Atsitiktinių imčių, dvigubai aklų, placebu kontroliuojamų tyrimų, kuriuose dalyvavo 766 pacientai, iš kurių 516 gavo nadropariną ir 250 placebą per 24 valandas nuo insulto, pagrindiniai rezultatai buvo mirtis arba Barthel indeksas <85 (priklausomas) nuo 6 mėnesių. Rezultatai yra tokie, kaip nurodyta 3 lentelėje.

Skirtumas tarp veiksmingumo grupių buvo statistiškai reikšmingas nesukeliant hemoraginių komplikacijų, padidėjusių didelės LMWH dozės, rizika. TOAST tyrime heparinoidai buvo tiriami kaip gydymo būdas. TOAST buvo atsitiktinės atrankos būdu kontroliuojamas dvigubai aklas daugiascentinis tyrimas, kuriame dalyvavo 1275 pacientai per 24 valandas nuo insulto pradžios. Danaparoidui buvo skiriamas boliusas IV, po to infuzija 7 dienas, kad būtų išlaikytas anti Xa aktyvumas 0, 6-0, 8 U / ml.

Tyrimas neparodė reikšmingų teigiamų rezultatų skirtumų 3 mėn., Nors buvo didesnė kraujavimo dažnis (p <0, 005). Pogrupių analizėje pacientai, kuriems buvo didelis kraujagyslių aterosklerozė, turėjo teigiamų rezultatų (p = 0, 02), tačiau skaičiai buvo nedideli, kad būtų galima padaryti galutinę išvadą.

Atsižvelgiant į mažą pasikartojančio išeminio insulto dažnį pirmiau minėtų tyrimų kontrolinėse grupėse svyruoja nuo 0, 6 iki 2, 2 proc. Per savaitę, kartu su sergamumu ir mirtingumu, susijusiu su heparinu, įprastinis heparino vartojimas nerekomenduojamas ūmaus insulto metu.

Visų atsitiktinių imčių kontroliuojamų LMWH ir heparinoidų tyrimų metaanalizėje pastebėtas nedidelis kombinuoto mirties ir negalios sumažėjimas bei nemažas atvejų mirties ir simptominio intrakranijinio kraujavimo padidėjimas. Remiantis šiais įrodymais, pacientams, sergantiems išeminiu insultu, LMWH neturėtų būti reguliariai naudojamas. Tačiau galutinį sprendimą priima gydytojas.

Gilus veninis trombozė insultu ir heparinu:

Giliųjų venų trombozės (DVT) rizika insulto metu yra 20-75 proc., O paretinės galūnės - 60–75 proc. Nefrakcionuotas heparinas buvo įvertintas, siekiant užkirsti kelią DVT insulto pacientams, kuriems nustatyta, kad jis žymiai sumažina DVT dažnumą. LMWH taip pat veiksmingai mažina DVT ir plaučių tromboemboliją pacientams, sergantiems insultu, atliekant FISS-bis tyrimą, ir vėliau atliekama metaanalizė. Tiesą sakant, tai yra vienintelė indikacija, dėl kurios heparinas buvo rekomenduojamas gydant ūminį insultą.

Geriamieji antikoaguliantai insulto prevencijoje:

Pacientams, sergantiems ne kardiogeniniu ir emboliniu insultu, vienintelis atsitiktinių imčių didelio intensyvumo geriamojo antikoagulianto tyrimas (siekiant išlaikyti INR nuo 3 iki 4, 5) prieš 30 mg aspirino per parą buvo nutrauktas dėl padidėjusio kraujavimo dažnio, įskaitant smegenų kraujavimą.

WAS ID tyrimas atliktas retrospektyviai 151 pacientui, turinčiam 50–99 proc. Intrakranijinės arterijos stenozę, ir lygino varfariną su aspirinu. Pagrindinių kraujagyslių reiškinių dažnis buvo 18, 1 100 pacientų metų aspirino, palyginti su 8, 4 už 100 pacientų metų varfarinu ir nė viena, palyginti su 3 pagrindinėmis hemoraginėmis komplikacijomis.

Šis tyrimas parodė, kad pacientams, sergantiems simptomine vidine smegenų didele arterine stenoze, yra naudingas varfarino ir aspirino santykis. Taigi, kai kuriuose pogrupiuose varfarinas gali būti veiksmingas dėl insulto prevencijos, jei INR laikomas apatinėje pusėje. Šiuo metu tai vertinama vykstančiame WARSS tyrime (duomenys dar nėra).

Kardiogeninė embolija:

Kardiogeninė embolinė insulto dalis sudaro 15 proc. Visų smūgių. Remiantis ankstesnių tyrimų duomenimis, buvo pasiūlyta, kad prieširdžių virpėjimo (AF) insulto rizika yra 6 kartus didesnė nei be AF, o ši rizika padidėja iki 17 kartų, kai AF yra susijęs su vožtuvų liga.

Ilgalaikio geriamojo antikoaguliato veiksmingumas profilaktikai, tiek pirminės, tiek antrinės, pacientams, sergantiems AF, yra įrodytas keliuose tyrimuose. SPAF III tyrime taip pat nustatyta, kad koreguota varfarino dozė, siekiant išlaikyti 2, 0-3, 0 INR tikslą, sumažino daugiau smūgių, palyginti su mažo intensyvumo fiksuota varfarino ir aspirino deriniu (ty 5, 6%, palyginti su 1, 7%, p = 0, 0007).

Konsensusas skiriasi dėl antikoaguliantų vartojimo gydant kardiogeninę embolinę insultą. Ne vožtuvinės prieširdžių virpėjimo atveju, kai insulto pasikartojimo dažnis per pirmas 2 savaites po insulto yra 4-5 proc., Palyginti su naujausiais statistiniais duomenimis, dėl mažo pavojaus pasikartojimui ir didesnei rizikai susirgti, yra nedaug pateisinimo. hemoraginė transformacija.

Kita vertus, vožtuvų prieširdžių virpėjimu, turinčiu 20-60 proc. Insulto pasikartojimo riziką per pirmąsias 2 savaites, ankstyvą antikoaguliaciją reikia apsvarstyti per 48 valandas. Kitose širdies ligose, pvz., Pacientams, kuriems yra protezavimo vožtuvai ir ūminis miokardo infarktas, pirmosioms 72 valandoms reikia skirti antikoaguliaciją į veną ir po to gerti antikoaguliantus. Tačiau hemoraginio infarkto ir didelių masinio poveikio infarktų atveju antikoaguliantai neturėtų būti naudojami.

Išvados:

Apžvelgus visą esamą informaciją, kol antikoaguliantų ir anti-trombozės vaidmuo ne kardiogeniniame insulte, vis dar yra prieštaringas. Kalbant apie ūminio insulto gydymą, heparinas, tiek tradicinis, tiek LMWH, dar nėra pakankamai sėkmingai įvertintas.

Tačiau jis gerokai sumažina giliųjų venų trombozės ir plaučių tromboembolijos paplitimą dėl paretinės galvos smegenų insulto pacientų, o jo vartojimas gali būti rekomenduojamas tokiems pat ir ūminio insulto pacientams. Kardiogeniniu insultu anti-trombotikai ir antikoaguliacija išlieka gydymo, skirto profilaktikai, taip pat ūminio insulto gydymui, išskyrus insulto gydymą pacientams, kuriems yra ne vožtuvo prieširdžių virpėjimas.