Prieširdžių virpėjimas: valdymo problemos

Prieširdžių virpėjimas: N parach, M Sundarka, M Yadav, A Goel

Šiame straipsnyje apžvelgiami prieširdžių virpėjimo (AF) valdymo klausimai.

Prieširdžių virpėjimo klasifikacija:

AF gali būti klasifikuojama įvairiai taip:

Pagal etiologiją:

(i) miokardo infiltracija arba uždegimas - neoplazija, amiloidozė, hemochromatozė, sarkoidozė, perikarditas, miokarditas.

ii) prieširdžių randas - prieširdžių infarktas, po miokardito, po atriotomijos.

iii) prieširdžių ruožas arba hipertrofija - MS, MR, HT, AS, AR, COPD, plaučių hipertenzija, kardiomiopatijos, CHD, plaučių embolija, skilvelio išemija / infarktas.

(iv) Miokardo degeneracija. Išplėstinis amžius, tachikardija, kardiomiopatija.

(v) Hormoninė, nervinė ar metabolinė - tirotoksikozė, feochromocitoma, elektrolitų disbalansas, sisteminė infekcija, makšties AF.

(vi) Nežinomas mechanizmas - Lone AF, Familial AF.

(2) Pagal simptomus:

Simptominis arba tylus

(3) Pagal skilvelio greitį:

Greitas, valdomas arba lėtas

(4) Pagal EKG išvaizdą:

Grubus arba Puikus

(5) Pagal pradžios režimą:

Vagal, priklausomas nuo paūmėjimo, Adrenergic

(6) Pagal elektrofiziologines savybes:

Organizuotas arba chaotiškas

(7) Pagal atsakymą į radijo dažnių abliaciją:

Fokusuotas arba ne fokusuotas

(8) Pagal laiko modelį:

i) Ūmus:

Pirmą kartą aptiktas

ii) Lėtinis:

a) Paroksizminis: trumpas (nuo sekundžių iki mažiau nei 1 valandos), ilgai trunkantis (1-48 val.)

b) Nuolatinis: 48 valandos - daugiau nei savaitė

AF sutrikimai:

a. Prieširdžių smūgio netekimas į diastolinį skilvelių užpildymą.

b. Padidėjęs vidinis prieširdžių spaudimas.

c. Padidėjęs skilvelio greitis, dėl kurio sumažėja diastolinis užpildymo laikotarpis.

d. Nereguliarus skilvelio ritmas

e. Embolijos ir insulto rizika.

Paciento, sergančio prieširdžių virpėjimu, įvertinimas:

a. EKG,

b. Krūtinės rentgeno spinduliai,

c. Plazmos biochemija: elektrolitai, kreatininas, karbamidas, magnio kiekis,

d. Visiškas kraujo kiekis,

e. Skydliaukės funkcijos tyrimai,

f. Echokardiograma,

g. Pagrindinių ir susijusių ligų vertinimas.

Valdymo tikslai:

Galutinis tikslas būtų kuo labiau išlaikyti paciento sinusinį ritmą (su sąlyga, kad tai gali būti pasiekta be pernelyg didelių nepatogumų ar antiaritminių vaistų ar procedūros šalutinio poveikio). Tačiau, jei pacientas negali būti laikomas sinusiniu ritmu, reikia kontroliuoti skilvelio atsako dažnį ir išlaikyti tinkamą antikoaguliaciją, kad būtų išvengta embolinio reiškinio.

Konversija į Sinuso ritmą:

(1) Spontaniškas keitimas:

Apie 35-50 proc. Pacientų AF savaime atsigręžia. Bendrosios priemonės, tokios kaip skysčių ir elektrolitų disbalanso koregavimas, analgezija, lengvas sedacija ir antipiretikai, paskatins šį procesą. Jei paciento simptomai nėra sutrikdomi ir skilvelių dažnis yra priimtinas, bendrosios priemonės yra pagrįstos tik pirmąsias 24 epizodų valandas (arba keletą dienų, jei pacientas jau vartojo varfariną), jei nėra pagrindinės priežasties, dėl kurios reikia dėmesio ar tiesioginio korekcija.

(2) Tiesioginės srovės kardio versija:

Paciento perskaičiavimas iš aritmijos būklės (šiuo atveju) į normalų sinusinį ritmą yra apibūdinamas kaip širdies versija, kurią galima atlikti elektrinėmis priemonėmis (DC versija) arba farmakologinėmis priemonėmis.

Veiksniai, skatinantys naudoti DC cardio versiją:

1. Hemodinaminis skubumas:

2. Sąlygos, kai prieširdžių susitraukimas yra gyvybiškai svarbus: aortos stenozė. Hipertrofinė obstrukcinė kardiomiopatija, hipertenzija, kairiojo skilvelio hipertrofija, ribojanti kardiomiopatija, sumažėjusi kardiomiopatija ir širdies nepakankamumas.

3. Sąlygos, kai diastoliniai intervalai yra svarbūs - Mitralinė stenozė, vainikinių arterijų liga, išeminis skubumas, WPW sindromas, širdies nepakankamumas ir sustiprintas AV mazgo laidumas.

4. AF išlieka ilgiau nei 1 mėnesį.

5. Maža tikimybė nedelsiant pasikartoti.

6. Padidėjusi anti-aritminių vaistų pro aritmija rizika: pataisytas QT intervalas yra didesnis nei 460 milisekundžių, aktyvi išemija, pažangi struktūrinė širdies liga, hipokalemija arba hipomagnezemija ir žymi bradikardija.

7. Šiuo metu yra antiaritminis vaistas, kuris gali užkirsti kelią alternatyviam farmakologiniam įsikišimui?

8. Sinuso mazgo laidumo sistemos liga, kuri užkerta kelią naudoti antiaritminį vaistą be širdies stimuliatoriaus.

DC cardio versija reikalauja lengvos anestezijos ar sedacijos, kad sumažintų nerimą, todėl pacientas turėtų būti nevalgęs mažiausiai 6 valandas, kad išvengtų aspiracijos pavojaus. Pradedant nuo maždaug 50-100 džaulių, dabartinė jėga gali būti padidinta, jei nebus atsako. DC cardio versija atkuria sinusinį ritmą 85 proc. Bandymų. Gedimo atveju gali būti naudojamas trans-veninis širdies DC šokas.

(3) Farmakologinė širdies versija:

Ūminio prieširdžių virpėjimo nutraukimui ir AF pasikartojimo prevencijai buvo naudojami įvairūs la, Ic ir III klasės anti-aritminiai vaistai. Nėra plataus sutarimo dėl bet kokio vaisto pranašumo ir atranka dažnai grindžiama šalutinio poveikio profiliu ir pro-aritmogeniškumo rizika.

i) la klasė:

Šie vaistai veikia pailgindami prieširdžių veiksmų potencialo trukmę ir atsparumą ugniai. Procainamidas yra vaistas, pasirenkamas pacientams, sergantiems AFP su WPW sindromu, kurie yra hemodinamiškai stabilūs, nes jie selektyviai mažina laidumą palei pagalbinį kelią.

ii) Ic klasė:

Šie vaistai pailgina greito natrio kanalų greitį, atkuriant prieširdžių refrakcijos greitį, būdingą greitam AF. Šioje grupėje vartojami vaistai yra flekainidas (300 mg PO) ir propafenonas (600 mg PO).

iii) III klasė:

(Sotalolis, amiodaronas, dofetilidas ir Ibutilidas). Šie vaistai padidina veikimo potencialo trukmę ir pailgina refrakcijos laipsnį, blokuodami išorinę kalio srovę, kontroliuojančią repolarizaciją. Svarbus daugumos III klasės vaistų trūkumas yra tai, kad jie rodo, kad yra atvirkštinio vartojimo priklausomas blokas. Jie padidina normalaus veikimo potencialo trukmės sumažėjimą, kuris pastebimas reaguojant į širdies ritmo padidėjimą. Be to, šie vaistai nuo dozės priklauso nuo torsade de pointes.

Ibutilidas yra unikalus tarp III klasės vaistų, nes jis nesukelia atvirkštinio vartojimo priklausomo bloko ir šiuo metu vienintelis narkotikas šioje grupėje, kurį FDA patvirtino naudoti AF gydymui. Ibutilido dozė yra 0, 01 g / kg / IV per 10 minučių, o prireikus gali būti kartojama po 10 min. Dofetilidas naudojamas 8 mg / kg IV dozėje per 30 min.

III klasės agentų naudojimą skatinantys veiksniai:

a. AF trukmė trumpesnė nei 30 dienų.

b. Torsade de pointes žymenų nebuvimas: normalus QTc, normalus K ⁺ ir Mg ^{+ 2} lygis, be bradikardijos. Nėra LVF ar LVH.

c. Ne antiaritminiu vaistu.

d. Palankios išlaidos (palyginti su DC širdies versija)

e. Šviežia krūtinės žaizda.

f. Skubus, bet pacientas nėra Nil PO.

Ic klasės agentų naudojimą skatinantys veiksniai:

a. AF yra trumpesnis nei 5 dienos

b. Struktūrinės širdies ligos nebuvimas

c. Nėra sinusinio mazgo arba jo - purkinės ligos.

d. Nėra aktyvios išemijos.

e. Nėra hemodinaminės skubos.

f. Pagrįsta greito AF pasikartojimo galimybė be vaisto.

g. Žema kaina.

h. Mažos AF pasikartojimo tikimybė

Sinuso ritmo palaikymas:

Po širdies versijos AF pasikartojimo tikimybė yra gana didelė. Po vienerių metų tik trečdalis pacientų lieka sinusų ritmu. Todėl šiems pacientams reikalingi antiaritminiai vaistai (AAD), kad palaikytų sinusinį ritmą. Tačiau AAD vartojimas susijęs su sunkiais šalutiniais reiškiniais. Šiuo atžvilgiu meta-analizė prognozavo, kad nors AAD vartojimas žymiai sumažina AF pasikartojimą, tačiau žymiai padidėjo mirtingumas dėl AAD susijusių šalutinių poveikių.

Pacientams, kurių AF paroxysms (kurie yra trumpi ir nedažni), ir simptomams, kurie yra toleruojami (gydant ar be gydymo), AAD vartoti nereikia ir vienintelė rekomenduojama širdies versija.

Jei AF yra dažnas ir ilgai trunkantis su netoleruotinais simptomais arba yra pagrindinė struktūrinė širdies liga, ilgalaikis vartojimas AAD yra pagrįstas. Buvo naudojami įvairūs la, Ic ir III klasės vaistai. AAD pasirinkimas priklauso nuo paciento savybių, toleravimo ir susijusių šalutinių poveikių.

Pradinio vaisto pasirinkimas sinuso ritmo palaikymui:

(1) Nėra struktūrinės širdies ligos:

a. Jei istorija rodo, kad parazimpatinė trigerė, pasirinkite Disopiramidą.

b. Jei istorija rodo, kad yra simpatinė priežastis, pasirinkite Sotalol.

c. Nesant galutinio paleidimo pasirinkite Propafenoną arba Flekainidą.

d. Apsvarstykite Sotalol, jei pacientui reikia monoterapijos.

(2) Hipertenzija su arba be LVH:

a. Normaliai arba protingai normaliai LV funkcijai pasirinkite Sotalol.

b. Sumažėjus LVEF (<25%), bet 0–11 NYHA klasei, pasirinkite β-blokatorių Sotalol, Amiodarone arba Dofetilide.

c. Jei pasireiškia sunki LV disfunkcija arba pažengęs stazinis simptomas, pasirinkite amiodaroną (arba galbūt dofetilidą).

(3) Neizeminė dilatuota kardiomiopatija:

a. Amiodaronas yra pasirinktas vaistas. Sotalolis arba dofetilidas yra parenkami netoleruojant amiodarono.

(4) Kita:

a. Pasirinkimas individualizuojamas remiantis numatomais aritminiais pavojais, bandant sumažinti organų toksiškumą.

b. LVH padidina torsade de pointes riziką.

c. Fibrozė / uždegimas padidina pakartotinio aritmijos riziką.

(5) Atskirų pacientų, veikiančių AAD pasirinkimą, savybės:

a. Ankstesni širdies ir kraujagyslių vaistai.

b. Absoliučios arba santykinės kontraindikacijos.

c. Sunkūs simptomai, dozavimas ir išlaidos.

d. Numatomas širdies ligos stabilumas.

e. Galimas vaistų sąveika su kitais vaistais.

f. Antiaritminio vaisto ne-antitritinio poveikio naudingumas.

Nefarmakologiniai gydymai:

(1) kairioji prieširdžių izoliacija:

Chirurginis pjūvis elektra izoliuoja kairiąją atriją nuo likusios širdies.

(2) Koridorių eksploatavimas:

„Guisaudon“ sukūrė koridorių, kuris išskiria prieširdžių koridorių, kurį sudaro sinuso mazgo sritis, AV mazgas ir jungiamoji dešinė prieširdžių masė. Tai yra skirta sinuso mazgo funkcijai išsaugoti ir todėl fiziologinei širdies ritmo kontrolei.

(3) „labirinto procedūra“:

Šioje procedūroje abu prieširdžių priedai yra išskiriami ir plaučių venai yra izoliuoti. Abiejose alyvose atliekami keli tiksliai išdėstyti pjūviai, kurie ne tik nutraukia laidumo maršrutus dažniausiai pasikartojančiose grandinėse, bet ir nukreipia sinusinį impulsą iš SA mazgo į AV mazgą nustatytu maršrutu. Neseniai radijo dažnio energija buvo naudojama kateterio mazze operacijai (per trans-pertvarinį metodą), kad būtų sukurta keletas linijinių pažeidimų dešiniajame ir kairiajame atriume.

(4) Atstumas:

Prieširdžių stimuliavimas gali būti naudingas kontroliuojant AF sinusinių mazgų liga sergantiems pacientams arba pacientams, sergantiems bradikardijos AF, įrodyta, kad dvigubos vietos sinchroninis prieširdžių stimuliavimas sumažina simptominio AF dažnį pacientams, kuriems pavėluotas tarpinė prieširdžių laidumas ir vaistų atsparus paroksizminis FA .

(5) prieširdžių defibriliatoriai:

Pastaruoju metu buvo sukurtas implantuojamas prieširdžių defibriliatorius, galintis sukelti mažą energijos šoką širdies viduje, kad būtų atkurtas sinusinis ritmas, pradiniai rezultatai gyvūnams yra skatinami ir pirmoji žmogaus implantacija vyko Jungtinėje Karalystėje lapkričio 95 d.

Skilvelio greičio kontrolė:

Jei sinusinis ritmas negali būti generuojamas ir palaikomas pacientams, sergantiems AF, arba tai yra nepriimtinas šalutinis poveikis, tai galima tinkamai kontroliuoti simptomus kontroliuojant skilvelių atsako dažnį.

Įvairūs vaistai yra:

(1) „Digitalis“:

Dabar dieną jis laikomas pirmos eilės gydymu tik CHF sergantiems pacientams, kurie yra antrinio poveikio sutrikusi sistolinė funkcija. Kadangi digoksinas parodo skilvelio atsaką, padidindamas vaginalinį poveikį AV mazgui, tai nėra veiksminga tose situacijose, kai makšties tonas yra mažas, pvz., Mankšta, tirotoksikozė, paroksizminė AF neseniai atsiradusioms ir hiper adrenerginėms būsenoms. Keletas neseniai atliktų tyrimų taip pat parodė santykinį digoksino neveiksmingumą kontroliuojant skilvelių greitį AF.

(2) beta blokatoriai ir kalcio kanalų blokatoriai (CCB):

Šie vaistai greitai ir efektyviai kontroliuoja skilvelių greitį, taip pat ir pratybų metu. Tačiau, priešingai nei CCB, beta adrenoblokatoriai taip pat mažina fizinio pajėgumo galimybes. Šie vaistai turi pranašumą prieš digoksiną greito ir nuspėjamo veiksmo atžvilgiu, taip pat skubaus skilvelio greičio kontrolei AF su išsaugota kairiojo skilvelio funkcija.

Svarbiausias apribojimas yra jų neigiamas inotropinis poveikis, ribojantis jų vartojimą su sunkia kairiojo skilvelio disfunkcija. Digitalis gali būti derinamas su beta adrenoblokatoriais arba CCB, jei vienintelis yra nepakankamas, arba reikia sumažinti pastarųjų dozes dėl nepageidaujamo poveikio.

(3) Sotalolis ir amiodaronas:

Šie vaistai gali ne tik kontroliuoti greitį, bet ir palaikyti sinusinį ritmą. Todėl šie vaistai gali būti vartojami asmenims, sergantiems paroksizminiu AF, arba kardiologiniais vaistais nuo lėtinio AF, kurie priešingu atveju gali vartoti du vaistus (vieną, kad palaikytų sinusinį ritmą, o kitą - kontroliuoti skilvelio greitį, jei AF pasikartotų).

Nefarmakologinė skilvelio greičio kontrolė:

AV funkcinė abliacija ir nuolatinis judėjimas:

Pacientams, kuriems negalima pasiekti tinkamo vaisto kiekio kontrolės su vaistais, galima pasiekti labai patenkinamus rezultatus abliaciniu AV mazgo (pradžioje - DC abliacija, chirurginiu kriogeniniu ar vidiniu koronariniu etanolio infuzija, bet neseniai radijo dažnio abliacija), po to - nuolatinis širdies stimuliatorius.

AV Nodal modifikacija:

AV mazgas turi priekinės ir užpakalinės prieširdžių. Pastaruoju metu selektyvus posteriorio metodo abliacija aprašyta kaip technika, kuri gali pasiekti tinkamą greičio kontrolę, nesukuriant AV bloko ir dėl to reikalaujant nuolatinio širdies stimuliatoriaus.

Anti-trombolizinė terapija:

Pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, sisteminių emolių rizikos veiksniai yra šie:

a. Ankstesnis H / o TIA arba insultas.

b. Hipertenzija

c. CHF / Dilated cardiomyopathy

d. Reumatinė mitralinio vožtuvo liga.

e. Cukrinis diabetas.

f. Klinikinis CAD.

g. Tirotoksikozė.

h. Protezavimo vožtuvai

i. Kairė prieširdžių plėtra.

Įvairių pagrindinių tyrimų duomenys Nustato, kad:

a. Su AFL susijęs insulto pavojus yra labai didelis vyresnio amžiaus pacientams (> 75 metų) ir tiems, kurie turi vieną iš pirmiau minėtų rizikos veiksnių.

b. Varfarinas yra veiksmingesnis už aspiriną, siekiant užkirsti kelią išeminei insultui ir sisteminei embolijai.

c. Aspirinas yra labai veiksmingas jaunesniems (<65 metų) pacientams, kuriems nėra rizikos veiksnių.

d. Optimalus varfarino intensyvumas nustatytas kaip 2–3 INR.

Todėl rekomendacijos dėl anti-trombozinio gydymo AF yra:

a. Amžius <65 metų, jei nėra rizikos veiksnio, tada gydoma aspirinu. Pacientams, kuriems yra vienas rizikos veiksnys, gydykite varfarinu.

b. 65-75 metų amžiaus, jei nėra rizikos veiksnio, po to, kai aptariate šių vaistų naudą ir riziką pacientui, gydomi aspirinu ar varfarinu. Jei yra vienas ar daugiau rizikos veiksnių gydant varfarinu.

c. Amžius> 75 metai. Visi šios grupės pacientai turi būti gydomi varfarinu. Pacientai, kurių kontraindikacijos yra varfarinu, turi būti ant aspirino.

Kardioversijos antikoaguliacija:

a. Pacientams, sergantiems AF nežinoma trukme arba ilgiau nei 48 valandas, antikoaguliacija turėtų būti atliekama 3 savaites iki širdies versijos ir tęsiama 4 savaites.

b. Alternatyvus požiūris į neatidėliotiną kardio versiją yra intraveninio heparino ir vėlesnio TEE naudojimas. Pacientams, neturintiems prieširdžių trombų, gali būti atliekama kardio versija ir 4 savaites skiriamas varfarinas.

Ypatingas dėmesys:

(1) Paroksizminė prieširdžių virpėjimas:

Lone AF arba mažiau nei 48 valandų trukmės AF gydoma poilsiu, sedacija ir skilvelio greičio kontrole. Struktūrinės širdies ligos arba hemodinaminio nestabilumo, dėl kurio reikia skubios širdies versijos arba lėtėja širdies ritmas, buvimas yra medicininės intervencijos požymis. Jei pacientas yra kliniškai stabilus, gali būti bandoma kontroliuoti farmakologinius metodus, kaip ir antiaritminius vaistus.

Jei AF paroksizmai yra gerybiniai, retai ir trumpai trunka, pakanka kartotinės širdies versijos ir greičio kontrolės, bet kai tokie paroksizmai yra dažni, rekomenduojama vartoti simptominį ir gyvybei pavojingą ilgalaikį AAD.

(2) Nuolatinis AF:

Sprendimas įsikišti tokiais atvejais grindžiamas pusiausvyra tarp hemodinaminės tolerancijos ir tikimybės, kad bus galima kontroliuoti būsimus epizodus. Daugelis pacientų, sergančių organine širdies liga, prieš nustatydami lėtinį AF, periodiškai pasitaiko nuolatinio AF. Šie pacientai yra sunkiausi pacientai, kuriems reikia gydyti, nes antiaritminis veiksmingumas, norint kontroliuoti greitį, yra nenuspėjamas, o gebėjimas kontroliuoti skilvelių greitį AV mazgų blokuojančiais agentais yra geresnis, bet vis dar netobulas.

Šiems pacientams AAD gali sumažinti AF pasikartojimo tikimybę, kuriai esant gali būti naudojama pertrauka. Tačiau šalutiniai AAD poveikiai yra dideli, o ilgalaikė AF prevencijos nauda pagal AAD, palyginti su normų kontrole, lieka neaiški.

(3) Lėtinis AF:

Tokius pacientus sunku palaikyti sinusų ritmu ir tokiais pacientais normos kontrolė yra pagrindinis tikslas.

(4) AF su WPW sindromu:

Pirmenybė teikiama I klasės veiklai, pvz., Prokainamidui ir amiodaronui, nes jie taip pat pailgina šuntavimo trakto atsparumą ir sumažina AF tikimybę.

(5) AF po širdies chirurgijos:

Tai daugiausia dėl pernelyg didelio gamybos ar jautrumo katecholaminams. Tokio paciento širdies susitraukimų dažnio kontrolė su trumpo veikimo b blokatoriumi yra pakankama daugumai pacientų, nes toks AF pasitraukia savaime. Jei jis išlieka arba kartojasi, gali būti naudojami I ar II klasės vaistai.

(6) AF per ūmaus MI:

Rekomenduojama atsargiai naudoti β-blokatorius. LVF atveju reikia naudoti digoksiną.