Požiūris į ūminį kvėpavimą

Požiūris į ūminio kvėpavimo sutrikimo valdymą - Harminder Singh!

Įvadas:

Kvėpavimas arba dusulys apibrėžiamas kaip „neįprastai nepatogus kvėpavimo suvokimas“. Tai vienas iš dažniausiai pasitaikančių simptomų avariniame kambaryje. Ji turi įvairias priežastis (1 lentelė) ir teisingas gydymas priklauso nuo tikslios diagnozės. Šis rašymas - tai bandymas pateikti praktinį požiūrį į paciento, kuriam trūksta skurdo, vertinimo ir diferencinės diagnozės nustatymą.

Daugelis šių priežasčių, pvz., Dideli pleuros išsiliejimai, pneumonija, pneumotoraksas, ūminis MI, dideli perikardo efuzijos yra lengvai diagnozuojami paprasta EKG ir krūtinės ląstos rentgenograma. Tai nebus aptarta čia. Daugiausia dėmesio skirsime bronchinės astmos (BA), lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (LOPL), kairiojo skilvelio nepakankamumo (LVF) ir suaugusiųjų respiracinio distreso sindromo (ARDS) diferencinei diagnozei ir vertinimui. .

Istorija ir fizinis tyrimas:

Istorija:

Išsami istorija paprastai rodo tinkamą diagnozę. Keletas istorijos taškų yra naudingi. BA, recidyvinė plaučių embolija, karcinoidas ir psichogeninis dusulys, pastebimas tikrai epizodinis ir pasikartojantis dusulys su asimptominiais periodais. Krūtinės skausmo susiliejimas su dusuliu turėtų sukelti įtarimą dėl ūminio MI, perikardito, plaučių embolijos, pneumonijos, pleuros efuzijos ir pneumotorakso. Skausmo krūtinėje tipas dar labiau paaiškintų tokio skausmo kilmę.

Turint omenyje edemos pėdas, reikia atsižvelgti į tinkamą širdies nepakankamumą, perikardo ligas, lėtinį inkstų nepakankamumą ir pasikartojančią plaučių emboliją (DVT). Esant dideliam švokštimui, pasireiškia BA, COPD, pažengusi LVF, plaučių embolija, karcinoidas ir viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija (stridor).

Egzaminas:

Kvėpuojantis pacientas rodo tachikardiją ir tachipniją, kuri yra nespecifinis atsakas. Cianozės atsiradimas dusuliu sergančiam pacientui yra rimtas ir pasireiškia LOPL, sergantiems Cor pulmonaliu, sunkiu viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija, teisė į kairę šuną ir CCF (periferinė cianozė).

Padidintas JVP yra labai naudingas klinikinis požymis, kuris išskiria širdies ir kvėpavimo takus. Padidėjusio kvėpavimo sistemos judėjimo, padidėjusių kvėpavimo takų ir pažymėtos tachipnės naudojimo sunku išgydyti JVP pacientams kvėpuojant.

Padidėjęs JVP pacientams, sergantiems dispepcine liga, rodo, kad širdies nepakankamumas, širdies tamponadas, dešiniojo skilvelio MI, masinė plaučių embolija ir skysčių perteklius CRF. Pulsus paradoksas (≥ 10 mmHg įkvėpimo kritimas) yra naudingas ženklas ir pasireiškia sunkioje BA, LOPL ir širdies tamponadoje. Išsamus širdies ir kraujagyslių sistemos bei kvėpavimo sistemos tyrimas atskleis specifinius klinikinius duomenis, rodančius įvairias minėtas ligas.

Pirmasis žingsnis yra pabandyti nustatyti širdies ar kvėpavimo takų sutrikimą (2 lentelė), kuri gali būti ne visada lengva. Atsargus kvėpavimo takų ir širdies ir kraujagyslių sistemų tyrimas išskirs daugumą kvėpavimo priežasčių. Tačiau diferencijuoti BA iš LVF gali būti beveik neįmanoma (3 lentelė). Be to, esant plaučių edemai, reikia apsvarstyti kardiogeninę ir ne kardiogeninę plaučių edemą (4 lentelė).

Tyrimai:

Po išsamios istorijos ir fizinio patikrinimo, jei diagnozė vis dar neaiški, penki tyrimai paaiškintų situaciją beveik visomis priežastimis.

Jie apima:

(a) EKG:

Atsižvelgiant į klinikinį vaizdą, reikia atidžiai stebėti EKG. Kai kurių ligų GG požymiai, turintys specifinių EGG nustatymų, pateikti 5 lentelėje. Sunkiai kvėpuojantis pacientas gali turėti normalų GGG. Tai paplitusi BA, GOPD, ARDS, plaučių embolijos ir daugelio kairiojo skilvelio nepakankamumo priežasčių, tokių kaip hipertenzija, miokarditas ir išsiplėtusi kardiomiopatija. Net MI pacientai gali turėti ne diagnostikos EGG pateikimo metu. Kai klinikinių priežasčių labai įtariama MI, sergantiems EKG turi būti gauta prieš neįtraukiant MI.

b) krūtinės ląstos rentgenograma:

Gera krūtinės plėvelė diagnozuos pleuros išsiskyrimą, pneumotoraksą, pneumoniją, ARDS ir kardiogeninę plaučių edemą. Kaip ir EGG, sunkiai kvėpuojantis pacientas gali turėti beveik normalų rentgeno krūtinę, kaip ir BA, GOPD, plaučių embolija, svetimkūnio aspiracija, metabolinė priežastis, psichogeninės priežastys ir plaučių edema dėl hipertenzijos, ūminio MI ir ankstyvo miokardo. Radiologiniai pokyčiai užtrunka keletą valandų, todėl ankstyvieji atvejai gali nerodyti radiologinių požymių ir rentgeno gali reikėti kartoti, jei klinikinis įtarimas yra stiprus.

c) Arterinio kraujo dujų analizė (ABG):

Jis turi būti atliekamas nepateikiant deguonies pateikimo metu ir po to, kai pacientui duodamas deguonis bent 30 minučių. Rezultatai pateikiami 6 lentelėje. ABG rezultatai priklauso nuo ligos būklės sunkumo ir trukmės.

Lentelėje pateikiami ūminio kvėpavimo sutrikimai be kompensacinio atsako. Toliau aptariama atitinkamų ligų būsenų sunkumo įtaka ABG. Pirmiausia reikia pastebėti, ar kvėpavimas susijęs su hipoksija, ar ne.

Dusulys be hipoksijos yra psichogeninis arba metabolinis. Nustatant ūminį kvėpavimo sutrikimą, LOPL pasireiškia hipoksija su hiper apnėja. BA, plaučių edema ir ARDS neatitinka ABG nustatytų faktų.

d) Plaučių funkcijų per naktį tyrimas (PFT):

Tai turėtų apimti maksimalų iškvėpimo srautą (PEFR) ir priverstinį iškvėpimo tūrį pirmojo antrojo (FEV) vertinimo metu. Abi šie parametrai yra būtini BA ir LOPL sunkumui nustatyti ir jų reakcijai į vaistus nustatyti.

e) Echokardiografija:

Tai nėra esminis tyrimas įprastu sunkiu dusuliu. Tačiau tai padeda tais atvejais, kai yra kartu egzistuojanti kvėpavimo takų ir širdies liga. Būtina įtarti širdies tamponadą. Nustačius dusulio priežastį, žiūrėkite į valdymo klausimus.

Bronchinės astmos atvejo įvertinimas:

Visų bronchų astmos atvejų reikia ištirti dėl sunkios astmos (8 lentelė) ir potencialiai mirtinos astmos (9 lentelė). EKG ir rentgeno krūtinės yra nepastebimos, nors jos būtinos norint pašalinti kitas priežastis. ABG nebūtina visais BA atvejais, tačiau ji turėtų būti atliekama esant ūmiai sunkiai astmai, o kai PEFR ir FEV yra mažiau nei 25 proc.

ABG lengvi atvejai rodo nedidelę hipoksemiją ir hipokapniją su normaliu pH. Tačiau, esant sunkiai astmos kvėpavimo alkalozei (48%), gali pasireikšti respiratorinė acidozė (26%), metabolinė acidozė su respiracine acidoze arba alkaloze (26%). Hipokapnėja yra įprasta.

Hiperkapnėjos arba normokapnėjos buvimas yra sunkios astmos požymis. Visais atvejais, kai BA patiria nelaimingą atsitikimą, turėtų būti atliekami PEFR matavimai, nes sunki obstrukcija gali būti be sunkios dusulys. Panašiai net ir lengvas bronchų spazmo sumažėjimas gali žymiai sumažinti dusulį, nors gali išlikti didelė sunki obstrukcija. Tai gali lemti ankstyvą gydymo nutraukimą arba nutraukimą.

1997 m. Bronchų astmos diagnozavimo ir gydymo praktikos gairės pateiktos diagramoje (1 paveikslas). Tai rodo, kad serijinis PEFR stebėjimas yra tikslus ir patogus būdas sekti BA atvejį avarijos atveju. Deguonies terapija turėtų būti suteikta, kad SaO ₂ būtų 90% ar daugiau. Kūdikiams, nėščioms moterims ir susijusioms širdies ligoms sergantiems žmonėms SO ₂ turėtų būti 95% ar daugiau.

Dozuojamųjų dozių inhaliatoriai su tarpikliu yra tokie pat naudingi kaip suaugęs pacientas. Tačiau nepertraukiamas purkštuvų gydymas yra veiksmingesnis kūdikiams ir sunkiai užsikimšusiems suaugusiems pacientams. Poodinės b-2 agonistai neturi jokio pranašumo prieš inhaliuojamą vaistą. Esant b-2 agonistams, nerekomenduojama teofilino ir aminofilino.

Steroidai turi būti naudojami visais sunkios astmos ir nuo steroidų priklausomos astmos atvejais. Mažos dozės steroidai suteikia panašų ilgalaikį rezultatą kaip didelė dozė. Intraveniniai steroidai suteikia tą pačią ilgalaikę naudą kaip geriamieji steroidai. Mucolytics ir anksiolitikai neturi jokios naudos ir gali būti žalingi ir turėtų būti vengiami.

LOPL atvejo vertinimas:

Amerikos krūtinės ląstos draugija aprašė tris LOPL etapus (7 lentelė). I etapas nelaimingam atsitikimui nepateikiamas, išskyrus atvejus, kai pasireiškia ūminis paūmėjimas, kai jam reikės perskirstyti. Skirtingai nuo BA, LOPL turėtų būti vertinamas, o ne ABFR.

Remiantis klinikiniu įvertinimu ir ABG, reikia nuspręsti pacientą hospitalizuoti (10 lentelė). LOPL sergantiems pacientams, kaip ir BA, gydomi b-2 agonistai, antichoherginiai vaistai, steroidai, antibiotikai ir deguonis.

Išskyrus deguonies terapiją, vaistų vartojimo principai yra tokie patys kaip ir BA. Pernelyg didelis deguonis gali pabloginti hipoksiją ir sukelti vėdinimo poreikį LOPL atvejais. 2 paveiksle pateikiamas deguonies terapijos stebėjimo metodas.

Plaučių edemos atvejo valdymas:

Plaučių edemos gydymo pagrindas yra deguonis, morfinas, diuretikai, inotropinė parama ir vazodilatatoriai. Išsamus gydymo aptarimas nėra šio straipsnio taikymo sritis, tačiau verta pabrėžti du svarbius aspektus: diuretikų terapiją ir inotropinę paramą. Kad būtų veiksminga, į veną, pvz., Furosemidą, reikia skirti 80-120 mg dozę mažomis dalimis. Pacientams, kuriems yra ilgalaikių diuretikų, gali prireikti dar didesnių furosemido dozių. Nesugebėjimas gaminti pakankamo šlapimo kiekio net po geros diuretikų dozės turėtų sukelti įtarimą dėl atsparumo diuretikams (11 lentelė).

Jei nustatomas atsparumas diuretikams, naudokite didėjančią diuretikų dozę, įpilkite K ⁺ taupančio diuretiko, pvz. Inotropinio agento pasirinkimas taip pat yra svarbus širdies nepakankamumo gydymui. Dopamino ir dobutamino veikimo skirtumai, du dažniausiai naudojami inotropai yra paminėti 12 lentelėje.

Šie skirtumai aiškiai parodytų, kad Dobutinas yra pirminis pasirinktas inotropas praktiškai visose situacijose, išskyrus atvejus, kai yra reikšminga hipotenzija. Jei dobutaminas nusėda ar pablogina hipotenziją, gali būti naudojamas dobutamino ir dopamino derinys.

Norint baigti teisingą diagnozę ir greitai gydyti sunkiai kvėpuojantį pacientą, susiduriame su sunkumais. Tam reikalingas labai budrus ir protingas gydytojas, kad būtų galima padaryti išvadą apie šių pacientų diagnozę ir gydymą.