Ūminis miokardo infarktas: dabartinės valdymo tendencijos

Ūminės mycardial infarktas Dabartinės NC Krishnamani valdymo tendencijos!

Įvadas:

Nepaisant įspūdingų žingsnių diagnozuojant ir valdant pastaruosius tris dešimtmečius, ūminis miokardo infarktas (AMI) tebėra svarbi visuomenės sveikatos problema. Nepaisant malonaus pasisekimo, keli stebėjimo tyrimai vis dar parodė, kad reikia gerinti AMI valdymą. Prieš trombolitinę erą, Elixiveicms paprastai klasifikuoja AMI į Q bangų ar ne Q bangų infarktą, remiantis evoliucijos EKG modeliu per kelias dienas po AMI. Dabartinis patofiziologijos supratimas lėmė klinikinio pristatymo reorganizavimą.

Dabar jis vadinamas ūminiu koronariniu sindromu, kurio spektras apima nestabilias krūtinės anginos, ne Q ir Q bangų infarktus. Plokštelės plyšimas yra bendras patofiziologinis substratas ūminiams koronariniams sindromams. Ante laipsnio kraujo tekėjimo atstatymas per mažiau nei 20 minučių paprastai nesukelia histologinių nekrozės ar nuolatinių EKG pokyčių.

Trombolizės poveikis:

Angiografija ūminėje stadijoje rodo visišką su infarktu susijusią arteriją (IRA, kai staiga nutraukiamas vainikinių arterijų liumenas). 60-90 min. Po trombolitinio trombolitinio gydymo į veną ar į veną, trombas matomas plonas naujas kanalas, ir su laiku šis lumenis plečiasi ir krešulys lizuojamas. Po sėkmingos trombolizės vainikinių arterijų metu išlieka iš dalies užsikimšęs pažeidimas, kuris dažnai yra ekscentrinis ir kai kuriose plyšusiose plokštelėse.

Intrakonarinė aspiracinė trombektomija AMI parodė, kad 49 proc. Neseniai trombų, sudarytų iš trombocitų, leukocitų, makrofagų, nekenksmingo fibroino ir RBC, 14 proc. - ateromų ir 30 proc. Normalaus (TIMI3) srauto atkūrimas yra svarbiausias parametras, įvertinantis reperfuzijos efektyvumą, nes jis turi didelį poveikį išlikimui. Deja, į veną trombolitiniai vaistai sukėlė 50–60 proc.

Netgi agresyvios derinimo strategijos su tromboliziniais ir intraveniniais antitrombocitiniais vaistais sukelia tik 60–70 proc. Dėl šios priežasties angioplastijos sukeltas reperfuzija parodė geresnį išgyvenimo pranašumą prieš trombolizinį gydymą. Siekiant pagerinti dabartinės trombolizinės terapijos rezultatus, neseniai atliktas tyrimas parodė, kad r-tpa ir rete vietos veiksmingumas nesumažėja didėjant intervalui tarp simptomų pradžios ir gydymo pradžios.

Tai prieštarauja STK, APSAC ir urokinazei, kurios visos susijusios su 6 val. Gydytų patentų sumažėjimu. Pacientų, kurių amžius viršija 6 val., Strategija vis dar nėra viliojanti. Todėl pacientams, sergantiems AMI per 3 valandas, visi trombolitikai yra vienodai veiksmingi, kai ilgiau nei 3 valandas, TPA arba rete vieta yra pasirenkamos medžiagos. Kitas neseniai atliktas tyrimas lygino Hozino ir STK dozę pacientams, kuriems pasireiškė 7-12 valandų po krūtinės skausmo pradžios, ir nustatė panašius IRA skubumo rodiklius.

Kitas tyrimas parodė, kad padidėjęs STK, vartojamas per 15 min. Pacientams, kurie per 12 valandų išgėrė AMI, yra gerai toleruojamas ir dėl to atsiranda aukštesnis TIMI srautas, lyginant su įprastine infuzija. AMI.

Esant dabartiniam tromboliziniam gydymo režimui, IRA atkuriamas 60–85 proc. AMI, tik 54–60 proc. Pasiekia pilną miokardo reperfuziją angiografiškai, kaip TIMI-3 srautą IRA. Miokardo audinių perfuzija yra tik 30 - 45 proc. Pacientų, turinčių tikrai optimalią reperfuziją.

Re-okliuzija arba pakartotinis infarktas, susijęs su padidėjusiu mirtingumu, pasireiškia 30 procentų per 3 mėnesius. Naujausi angioskopiniai tyrimai parodė, kad didelė okliuzinio trombo dalis ir trombino susidarymas bei palateletų aktyvacija kraujagyslių pažeidimo vietoje dažnai riboja trombolizinį gydymą.

Šis trombolitinis atsparumas galbūt dėl ​​kelių mechanizmų:

a) Neužbaigta krešulio lizė, trombolizikai veikia tik krešulio fibrino dalimi;

(b) trombocitai, kurių sudėtyje yra PAI-I, slopinantys trombolizinio agento ir trombocitų, atpalaiduojančių TXA2, veikimą, kuris sukelia vazokonstrikciją ir gali apriboti IRA pakartotinį kanalizaciją;

c) Su trombu susijungusio trombino ekspozicija gali suskaidyti fibrinogeną į fibriną ir taip palengvinti trombozę, ir

(d) Trombolitiniai vaistai daro tiesioginį poveikį trombocitų aktyvumui, todėl padidėja TXA2 ir trombocitų aktyvavimo faktorių kiekis. Tokiu būdu trombolitinė terapija skatina pakartotinę trombozę arba re-okliuziją arba abu.

Rezultatai parodė, kad trombolizinių ir GPIIb / IIIa inhibitorių, aspirino ir mažos aspirino dozės kombinuota terapija yra perspektyvi ir saugi nauja trombolizės gerinimo strategija. Šie tyrimai, TAMI-8 (TPA su abciximabu), IMPACT-AMI (TPA + integrilinas) ir PARADIGM (TPA + hamifibrinas) parodė aukštus IRA skvarbos rodiklius. TlMl-14 tyrimas, naudojant abciximabą su sumažinta doze alteptaze arba STK, parodė perspektyviausią rezultatą, kai 90% TIMI-3 srauto greitis yra 76%.

Panašūs rezultatai buvo pateikti SPEED (64 proc.) Ir INTRO-AMI (63 proc.) Tyrimuose. Nors kombinuotu mažos dozės trombolizinio gydymo su GPIIb / IIIa antagonisto doze vartojimas yra svarbus žingsnis atkūrus IRA, daugelis neišspręstų klausimų yra dozė ir papildomas gydymas bei veiksmingumas, lyginant su gydymu kateteriu.

Mikrocirkuliacijos koncepcija:

Per pastaruosius kelerius metus sukaupta daugybė įrodymų, patvirtinančių mikrocirkuliacijos vaidmenį ir moduliuojant galimą patologinių ir gydomųjų reiškinių poveikį didelių vainikinių arterijų lygiu miokardo išgyvenimui. Deja, mikro kraujagyslių pokyčių mechanizmas ir pobūdis vis dar nežinomi. Integruotas požiūris yra geriausias būdas dabar, atsižvelgiant į didelių laivų, mikrocirkuliacijos ir miokardo ląstelių trijulą, kad geriau suprastų ir gydytų išeminę širdies ligą.

Perkutaninė transluminalinė koronarinė angioplastika:

Įrodymai, gauti iš kelių didelių intervencijos tyrimų, patvirtina teiginį, kad, lyginant su trombolizine terapija, pirminės angioplastikos priežastys yra tiksliniuose laivuose, kurie žymiai sumažėjo.

(1) Didelio pavojaus rodikliai

(2) Mažiau liekamosios stenozės ir

(3) Mažesni užsikimšimo rodikliai.

Manoma, kad greitas ir ilgalaikis TIMI-3 srauto atstatymas iš karto po PTCA išgelbėtų daugiau miokardo ir padidintų funkcijų pagerėjimą, priešingai nei trombolizinio dušo infuzija. Nustatyta, kad PTCA taip pat pagerina mikrocirkuliaciją. Yra įrodymų, kad trumpalaikė PTCA nauda dėl trombolizinio gydymo AMI yra laikui bėgant susilpnėjusi ir kad vienerių metų pabaigoje nėra patikimų jokios naudos įvertinimų.

Taip pat aišku, kad nėra duomenų, patvirtinančių, kad visi pacientai, kurie yra trombolitiniai, netinka geriau, kai skubiai atliekama kateterizacija ir revaskuliarizacija, o ne optimali medicininė terapija. Nesugebėjimas įrodyti reikšmingo skirtumo nereiškia, kad PTCA AMI nėra naudinga, be abejo, trumpalaikės naudos yra neabejotinai didesnės. Neseniai paskelbtas PACT tyrimas įvertino trumpo veikimo sumažintos trombolizinio režimo dozės, suderinamos su vėlesne intervencija, veiksmingumą ir saugumą, o tai palengvina didesnį LV funkcijų išsaugojimą nepadidinant nepageidaujamų reiškinių.

Neseniai atliktas tyrimas palygino AMI rezultatus ligoninėse su invazinėmis priemonėmis ir be jų ir nustatė, kad ligonių mirtingumo rodikliai nesiskiria. Todėl dabartinė politika, kaip skubiai gydyti AMI artimiausioje ligoninėje, o ne reguliariai ir greitai transportuoti juos į regioninius invazinius revaskulizacijos centrus.

Pacientų, kuriems pasireiškė kardiogeninis šokas AMI, pogrupyje, ankstyvas pakartotinis kraujagyslių persodinimas PTCA / CABG yra susijęs su reikšmingu mirtingumo dėl ligoninės sumažėjimu, palyginti su mažiau agresyviai gydomais pacientais.

Dabartiniai duomenys tvirtai palaiko atvirą įvedimo teoriją, kad ankstyva IRA reperfuzija yra pagrindinis AMI gydymo tikslas. Įrodyta ir santykinai vienkartinė terapija, skirta pagerinti krūtinės skausmo, ankstyvo skubaus pasireiškimo pacientams atpažinimą, gerinti trombolizinių gydymo laiką ir ankstyvą aspirino, beta adrenoblokatorių ir ACEI vartojimą atitinkamiems pacientams. Nedidelis šių veiksnių pokytis gali turėti didelį teigiamą poveikį gerinant AMI pacientų rezultatus.