Aplastinė anemija: kaulų čiulpų nepakankamumo sindromas

Aplastinė anemija: kaulų čiulpų nepakankamumo sindromas!

Aplastinė anemija yra kaulų čiulpų nepakankamumo sindromas, kuriam būdingas periferinis pancitopenija ir kaulų čiulpų hipoplazija. „Chauffard“ 1904 m. Vadinama šia sutrikimo aplastine anemija.

Aplastinė anemija, mielodisplastinis sindromas (MDS) ir gryna raudonųjų kraujo ląstelių aplazija yra hipo proliferacinė anemija, susijusi su kaulų čiulpų pažeidimu. Kai kuriems pacientams negalima aiškiai atskirti aplastinės anemijos, MDS ir PNH sutrikimų.

Aplastinė anemija gali būti įgimta arba įgyta [idiopatinė, infekcija (hepatito virusai, EBV, HIV, parvovirusas, mikobakterijos), toksinis poveikis spinduliuotei ir cheminėms medžiagoms, vaistai, trans-fuzinio transplantato prieš šeimininką liga, PNH, nėštumas, eozinofilija fascitas]. Įgyjama daugiau kaip 80 proc. Atvejų.

Aplazija yra pagrindinė transfuzijos sukeltos transplantato-prieš-šeimininko ligos pasekmė, kuri gali atsirasti po infuzijų su neapšvitintais kraujo produktais pacientams, kurių imuninė sistema yra nepakankama. Aplastinė anemija yra susijusi su eozinofilijos fasitu, retu kolageno kraujagyslių sindromu.

Pacientams, sergantiems SLE, gali atsirasti pancitopenija su kaulų čiulpų hipopazija. Pacientai, kuriems pradžioje diagnozuota PNH, vėliau gali išsivystyti aplastine anemija; ir pacientams, sergantiems pradine aplastine anemija, gali atsirasti hemolizinių PNH metų po kraujo susikaupimo.

Hepatitas yra labiausiai paplitusi prieš aplastinę anemiją. Pacientai, sergantys po hepatito čiulpų nepakankamumu, yra jauni vyrai, kurie atsigavo nuo lengvo 1–2 mėnesių kepenų uždegimo. Šiems pacientams pancitopenija yra labai sunki. Hepatitas yra beveik neišvengiamas A, ne B, ne C ir ne G ir galbūt dar nenustatytas virusas.

Teoriškai, kaulų čiulpų nepakankamumas gali atsirasti dėl defekto arba žalos (1) kaulų čiulpų kamieninėms ląstelėms arba (2) kaulų čiulpų mikroaplinkai arba (3) abiem. Pacientų, sergančių aplastine anemija, kaulų čiulpuose nėra kraujodaros elementų. Flo-citometrija atskleidžia, kad CD34 ląstelių populiacija (kurioje yra kamieninių ląstelių ir ankstyvųjų progenitorinių ląstelių) yra žymiai sumažinta.

Hematopoetinių progenitorių in vitro kultūra atskleidžia didelį funkcinį praradimą; be to, ląstelės nereaguoja į net labai aukštus augimo faktorių lygius. Stromos ląstelės kaulų čiulpų aplinkoje yra normalios, įskaitant augimo faktoriaus gamybą.

Klinikiniai ir laboratoriniai tyrimai rodo, kad autoimuninis mechanizmas yra viena iš įgytos aplastinės anemijos priežasčių. Tačiau agentai, atsakingi už autoimuninio atsako indukciją, nėra žinomi. Išplėstinė CD8 + ir HLA-DR + citotoksinių ląstelių populiacija aptinkama tiek kaulų čiulpuose, tiek periferiniame kraujyje pacientams, kuriems yra aplastinė anemija.

Tokių citotoksinių T ląstelių gaminami slopinantys citokinai (tokie kaip IFNy ir TNF) gali slopinti progenitorinių ląstelių augimą; šie citokinai taip pat turi įtakos mitozei ir skatina progenitorinių ląstelių apoptozę. Šie citokinai taip pat sukelia azoto oksido sintezę ir azoto rūgšties gamybą kaulų čiulpų ląstelėse, kurios prisideda prie imuninį tarpinį citotoksiškumą ir kraujo ląstelių pašalinimą.

Pacientų, sergančių aplastine anemija, kraujo ir kaulų čiulpų ląstelės gali slopinti normalų kraujodaros progenitorinių ląstelių augimą. Aktyvių citotoksinių T ląstelių skaičius padidėja pacientams, sergantiems aplastine anemija, o sėkminga imunoterapija sumažina aktyvuotų citotoksinių T ląstelių skaičių. Yra įrodymų, kurie rodo, kad vyraujantis T 1 _H imuninis atsakas (su IFNy, IL-2 ir TNF) pacientams, sergantiems aplastine anemija. IFNγ ir TNF sukelia Fas ekspresiją CD34 ląstelėse ir lemia apytikslį CD34 ląstelių mirtį kaulų čiulpuose, o citotoksinių T ląstelių išsiskiriančios citokinai gali sukelti kamieninių ląstelių naikinimą.

Kai kuriems pacientams, kurie buvo paruošti kaulų čiulpų transplantacijai anti-limfocitoglobulinu, atsigauna kaulų čiulpų funkcija; šis stebėjimas parodė, kad aplastinė anemija gali būti imuninė. Imunizuota hipotezė atitiko dažnų paprastųjų kaulų čiulpų transplantacijos nesėkmių stebėjimą, kai sintezinė dviguba organizacija nesukėlė citotoksinės chemoterapijos.

Aplastinė anemija pasireiškia visose amžiaus grupėse, o abi lyties patiria. Didžiausias susirgimų dažnis pasireiškia nuo 20 iki 25 metų, taip pat ir vyresniems nei 60 metų žmonėms.

Klinikinės savybės:

Aplastinės anemijos simptomai yra susiję su sumažėjusia RBC, WBC ir trombocitų gamyba. Pradžia yra klastinga ar staiga, o pradiniai simptomai yra susiję su anemija ir kraujavimu. Neutropenija sukelia aiškias infekcijas, pasikartojančias infekcijas, burnos ir ryklės opas. Infekcijos ir kraujavimas yra pagrindinės sergamumo ir mirtingumo priežastys pacientams, sergantiems aplastine anemija.

Laboratoriniai tyrimai:

i. CBC:

Pancitopenija (ty mažėja RBC, granulocitų, retikulocitų ir trombocitų skaičius). Pataisytas retikulocitų skaičius pacientams, sergantiems aplastine anemija, yra vienodai mažas.

ii. Periferinis kraujo tepimas dažnai padeda išspręsti aplastinę anemiją nuo infiltracinių ir displastinių priežasčių. Nesubrendusių mieloidinių formų buvimas rodo leukemiją arba MDS. Ašarų ląstelių buvimas mielofibrozės ir branduolinių RBC arba leukoeritro-blastinių pokyčių metu rodo infiltracinius sutrikimus (antrinius).

Nenormalių trombocitų buvimas rodo periferinį sunaikinimą arba MDS. Pacientams, sergantiems MDS, būdingi sutrikimai, įskaitant diseritropoetinius RBC ir neutrofilus su hipogranuliacija, hipolobuliacija arba apoptiniais branduoliais, pasiekiančiais citoplazmos kraštus; monocitai yra panašiai hipogranuliniai ir jų branduoliai gali turėti nukleolio. Leukemijos formos gali parodyti sprogimo požymius.

iii. Hemoglobino elektroforezė gali parodyti padidėjusį vaisiaus hemoglobino kiekį ir kraujo grupės tyrimai gali parodyti raudonųjų ląstelių I antigeną; abi savybės rodo streso eritropoezę, kuri pastebima aplastinėje anemijoje ir MDS.

iv. Norint rasti etiologiją, būtina atlikti kepenų funkcijos tyrimus, inkstų funkcijos tyrimus ir Coombs testą.

v. Serologiniai HBV, HCV, EBV ir ŽIV infekcijų tyrimai.

vi. Autoimuninės ligos įvertinimas kolageno ir kraujagyslių ligų požymiams.

vii. Testas, skirtas nustatyti paroksizminę naktinę hemoglobinuriją (kumpio tyrimas / sacharozės hemolizės bandymas / srauto citometrija, siekiant nustatyti CD55 ir CD59 antigenus ant RBC ir granulocitų).

viii. Depoksibutano inkubacija atliekama siekiant įvertinti chromosomų lūžimą Fanconi anemijai.

ix. Histocompatibilumo bandymai atliekami kuo anksčiau, kad būtų galima pasirinkti tinkamą donorą. Alogeninio kaulų čiulpų transplantacijos paciento rezultatą žymiai paveikia ankstesnių transfuzijų mastas; todėl HLA tyrimai turi būti atliekami kuo anksčiau.

x. Kaulų čiulpų aspiracija ir kaulų čiulpų biopsija. Be kaulų čiulpų aspiracijos, taip pat atliekama kaulų čiulpų biopsija, kad kaulų čiulpų ląstelės gali būti vertinamos tiek kokybiškai, tiek kiekybiškai.

Tiek kaulų čiulpų aspiracijos, tiek kaulų čiulpų biopsijos mėginiai yra hipo ląstelių. Kaulų čiulpų aspiracija dėl techninių priežasčių gali pasireikšti hipo ląstelėse (pvz., Praskiedus periferiniu krauju), arba jie gali pasireikšti pernelyg ląstelėje dėl židinio liekamojo kraujodaros zonų. Todėl kaulų čiulpų biopsija suteikia geresnę ląstelių savijautą.

Kaulų čiulpai yra hipoceliuliniai, jei jie yra mažiau nei 30 proc. Ląstelių jaunesniems nei 60 metų asmenims arba mažiau kaip 20 proc. Vyresniems nei 60 metų asmenims. Gydant hipoplastines spicules, gali būti pastebimas santykinis arba absoliutus padidėjimas stiebelių ląstelėse. Kaulų čiulpų limfocitai, didesni nei 70 proc., Buvo koreliuojami su bloga aplastinės anemijos prognoze. Aplastinėje anemijoje galbūt pastebėta kai kuri dyseritropioezė su megaloblastoze.

Kaulų čiulpų kultūra yra naudinga diagnozuojant virusinių infekcijų mikobakterijas; tačiau derlius yra prastas. Histologiškai kaulų čiulpai yra hipo ląstelės, turinčios riebalų pakaitalą ir santykinai padidėjusius nehemato-poietinius elementus, tokius kaip plazmos ląstelės ir stiebų ląstelės. Būtina kruopščiai ištirti metastazavusį naviką.

Gydymas:

Parama kraujo perpylimui reikalinga tol, kol nustatoma aplastinė anemija ir pasireiškia specifinė terapija. Kraujo perpylimas turi būti kruopščiai naudojamas pacientams, kurie gali būti gydomi kaulų čiulpų transplantacija. Reikia vengti šeimos narių transfuzijų dėl galimo jautrumo donoro ne HLA audinių antigenams.

Kraujo preparatai turėtų būti nukenksminami, kad būtų išvengta trečiųjų šalių transplantato prieš šeimininką ligos kaulų čiulpų transplantacijos kandidatų. Ilgalaikė neutropenija ir naudojami kateteriai yra svarbūs infekcijos vystymosi rizikos veiksniai. Reikia gydyti plataus spektro antibiotikais.

HLA suderinta brolio donoro kaulų čiulpų transplantacija yra gydymas pacientams, sergantiems sunkia aplastine anemija. Naudojamas kondicionavimo režimas dažnai apima anti-timocitų globuliną (ATG), ciklosporiną ir ciklofosfamidą. Jei kaulų čiulpų transplantacijos metu nėra tinkamo brolio donoro arba jei pacientas yra vyresnis nei 60 metų, imunosupresinis gydymas.

Trečdalis pacientų, sergančių aplastine anemija, neatsako į imunosupresinį gydymą. Tiems pacientams, kurie reaguoja į imunosupresiją, gali kilti recidyvų ir vėlyvųjų kloninių ligų, tokių kaip PNH, mielodisplasito sindromas ir leukemija, rizika.