Inkstų nepakankamumas ir nėštumas - JK Sharma

Šiame straipsnyje pateikiama inkstų nepakankamumo ir nėštumo apžvalga. Pacientas, sergantis lėtine inkstų liga, turintis inkstų nepakankamumą, gali būti nėščia ir reikalauja specialios antenatalinės priežiūros, kad būtų pasiektas sėkmingas motinos ir vaisiaus rezultatas. Antrojoje šio tyrimo pusėje nėštumas aptariamas esant inkstų nepakankamumui ir jo valdymui.

Įvadas:

Inkstų nepakankamumas gali pasireikšti nėščioms moterims, kaip ir nėščioms moterims, ir tada reikia specialaus gydymo, kuriame dalyvautų ginekologas, nefrologas ir patologas. Be to, tam tikros ūminio inkstų funkcijos nepakankamumo formos yra įprastos ir būdingos nėščiajam. Pirmojoje šios peržiūros dalyje bus aptartos tokios inkstų nepakankamumo priežastys, kuriose bus aprašytas jų valdymo metodas.

Pacientas, sergantis lėtine inkstų liga, turintis inkstų nepakankamumą, gali būti nėščia ir reikalauja specialios antenatalinės priežiūros, kad būtų pasiektas sėkmingas motinos ir vaisiaus rezultatas. Antrojoje šio tyrimo pusėje nėštumas aptariamas esant inkstų nepakankamumui ir jo valdymui.

Ūminis inkstų nepakankamumas nėštumo metu:

Be įvairių inkstų nepakankamumo priežasčių, kurios gali turėti įtakos nėščiajam. 1 lentelėje pateikiamas akušerinės ūminio inkstų nepakankamumo (ARF) priežasčių sąrašas. Nors akušerinis ARF buvo bendras subjektas praeityje, pastaraisiais tris dešimtmečius ARF atvejų, susijusių su akušerinėmis priežastimis, atvejai smarkiai sumažėjo.

Dabartinis dažnis yra mažesnis nei 0, 01 proc. Be abejonės, pagerėjimą lėmė a) septinių abortų mažėjimas ir (b) aiškus perinatalinės priežiūros pagerėjimas. Vis dėlto dar reikia pabrėžti keletą bendrų sąlygų, kurios turi būti tinkamai išdėstytos.

Ūmus pirelefrito sukeltas ARF:

Tai yra reta ARF priežastis ne nėščioms moterims, bet pasireiškia dažniau nėštumo metu. Tai tikriausiai dėl padidėjusio kraujagyslių jautrumo endotoksinams ir citokinams, išlaisvintiems per ūminį pyelonefritą, dėl to smarkiai sumažėjo GFR. Eksperimentiškai buvo įrodyta, kad sunkiau žiurkėms lengviau sukelti Schwartzmano reakciją. Susijęs vėmimas taip pat prisideda prie ARF mažėjimo.

Ūminis tubulinis nekrozės sukeltas ARF:

Didžiausia dažniausiai pasitaikančio ATN išsiskyrimo priežastis yra tūrio išeikvojimas. Gali atsirasti dėl pernelyg didelio vemimo, atsiradusio po hyperemesis gravidarum arba po didelių kraujavimų iš gimdos. Preeklampsija yra dar viena svarbi ATN priežastis, nors, nesant jokių kitų komplikacijų, inkstų funkcijos sumažėjimas paprastai yra kuklus, maždaug 30–40 proc.

Ūmus žievės nekrozės sukeltas ARF:

Ši sąlyga yra labiau paplitusi nėštumo metu nei ne nėščiosioms. Diagnozė yra akivaizdi pacientams, sergantiems oligo-anuriniu inkstų nepakankamumu, kuris trunka ilgiau nei įprastos 3-4 savaitės ATN atvejais. Kiti diagnostiniai kriterijai apima tam tikrus vaizdavimo pokyčius, tačiau tai gali būti įrodyta tik inkstų biopsijoje. Priklausomai nuo dalyvavimo apimties, jis klasifikuojamas į židinį, nevienalytį ar išsklaidytą, o kursas yra kintamas grįžimas į funkciją ir stabilizavimas mažesniu funkcijų lygiu prieš lėtai mažėjant ESRD.

Ūminės nėštumo kepenys:

Ši sąlyga, trečiojo nėštumo trimestro ar vaikystės liga, pasižymi gelta ir sunkiu kepenų funkcijos sutrikimu, išskyrus ARF. Klinikiniai pasireiškimai yra pykinimas, anoreksija ir nepaliaujamas vėmimas nėštumo metu. Skiriamosios intravaskulinės koaguliacijos (DIC) ir žymiai sumažėjusio antitrombino III koncentracijos laboratoriniai požymiai yra būdingi. Be to, šlapimo rūgšties koncentracija kraujo serume padidėja proporcingai inkstų nepakankamumo laipsniui. Šios laboratorinės savybės padeda atskirti jį nuo ūminio virusinio hepatito. Ultragarso skenavimas arba kepenų nuskaitymas CT taip pat gali padėti diagnozuoti.

Etiologija nežinoma, tačiau ji buvo lyginama su Reye sindromo suaugusiųjų forma dėl nenormalių urėjos ciklo fermentų. Histologiškai kepenys rodo riebalų mikro-lašelių nusodinimą hepatocituose. ARF anksčiau buvo pastebėtas daugiau kaip 60 proc. Pacientų, kenčiančių nuo ūminės riebalinės kepenų, tačiau pastaraisiais metais jų paplitimas gerokai sumažėjo dėl ankstyvos diagnostikos ir greito gydymo. ARF priežastis yra neaiški, tačiau ji gali būti „hepatorenalinio sindromo“ rūšis arba, kai kuriais atvejais, DIC pasekmė. Mirtingumas, kuris buvo paskelbtas daugiau kaip 70 proc., Pastaraisiais metais labai sumažėjo.

Hemolizinis-ureminis sindromas:

HUS atsiranda per vieną ar kelias savaites po gimdymo. Oligurija arba kartais anurija yra būdingas klinikinis klinikinis požymis, rodantis mikroangiopatinės hemolizinės anemijos arba vartojančio koagulopatijos atvejus. Paciento kraujospūdis gali skirtis nuo normalios iki sunkios hipertenzijos. Etiologija vėl nežinoma. Patofiziologiškai jis buvo lyginamas su tromboziniu trombocitopeniniu purpuru (TTP) ir DIC, taip pat ir Schwartzmano reakcija. Inkstų histologija yra tokia pati, kaip ir įprasta HUS, ty trombozinė mikroangiopatija glomeruliuose.

Didesni arterioliai rodo pažeidimus, panašius į piktybinę nefrosklerozę, ypač pacientams, sergantiems sunkia hipertenzija. Prognozė, nepaisant intensyvaus valdymo, yra saugoma. Valdymo principai apima: a) agresyvią BP kontrolę ir (b) ARE palaikančias priemones. Kiti gydymo būdai buvo įtraukti į heparino infuzijas, fibrinolitinius agentus, dilataciją ir kreetažą (D&C), kad būtų pašalinti išlikę vaistai, antitrombocitiniai preparatai, kraujo perpylimas. kraujo ir kraujo produktų, ir keistis transliacija. Iš šių heparino ir fibrinolitinių preparatų rezultatai gerokai nepagerėjo, tačiau gydymo rizika buvo didelė.

HELLP sindromas:

Akronimas reiškia hemolizę, padidėjusius kepenų fermentus ir mažus trombocitus. Iš esmės tai yra pre-eklampsijos komplikacija ir paprastai pasireiškia trečiame nėštumo trimestre primigravidoje. ARF dažnai apsunkina vaizdą. Gydymas reiškia agresyvią kraujospūdžio kontrolę ir ankstyvą nėštumo nutraukimą.

Inkstų nepakankamumo dializė:

Nors yra tam tikrų pavojų, kuriuos reikia saugoti, dializė yra esminė ARF gydymo nėštumo metu dalis. Reikia nepamiršti, kad kraujotakos nėščiosiose yra labai jautrios staigiems svyravimams ir reikia griežtai vengti hipotenzijos.

Abi dializės formos, ty peritoninė dializė (PD) ir hemodializė (HD), yra įmanomos, tačiau galbūt dėl ​​lėto ir nuolatinio pobūdžio PD yra saugesnis. Be to, jis neturi rizikos, susijusios su antikoaguliacija, ir suteikia vaistų vartojimą per peritoninę trajektoriją. Kateteris turi būti įdėtas į pilvo viršutinę vietą pagal tiesioginį regėjimą.

Pagrindinis principas yra tas, kad dializė turėtų būti pradėta anksti ir net profilaktiškai, dažnai turi būti atliekama, kad kraujagyslių tūris būtų stabilus, o kraujo karbamidas būtų mažesnis nei 10m1 / l. Reikėtų griežtai vengti didelės apimties ultrafiltracijos ir užtikrinti tinkamą aseptiką, kad būtų išvengta infekcijos.

Apibendrinant, norint valdyti ARF nėštumo metu, reikia atminti šias gaires:

1. ARF dėl visų priežasčių gali pasireikšti nėštumo metu, kaip ir nėščioms pacientėms. Tačiau yra tam tikrų nėštumui būdingų priežasčių, į kurias reikia atsižvelgti dirbant su nėščia paciente.

2. Nors greitas ARF valdymas yra svarbus, turi būti akcentuojamas ankstyvas ARF priežasties nustatymas.

3. Pats ARF gydymas panašus į ne nėščiosios paciento gydymą.

4. Infekcija yra didelė grėsmė ir ji visada turi būti saugoma.

5. Dializė turi būti nustatyta profilaktiškai ir nedelsiant pradėta.

6. Dažnai dializės metodą lemia turimos priemonės ir vyraujančios klinikinės aplinkybės. Tačiau PD yra veiksmingas ir saugus.

7. Kontroliuojamas antikoaguliacija su heparinu gali būti saugiai atliekamas per HD, jei aktyvus krešėjimo laikas atidžiai stebimas nuo 150 iki 180 sekundžių.

8. Siekiant išvengti gimdos ir placentos kraujotakos sutrikimų, reikėtų vengti didelio tūrio ultra filtravimo.

9. Ankstyvas pasirenkamas pristatymas pasikonsultavus su ginekologu turėtų būti atliekamas tuo metu, kai užtikrinamas vaisiaus gyvybingumas / brandumas.

10. Kraujo netekimas turėtų būti greitai pakeistas nedideliu koregavimu, atsirandančiu dėl dažnai paslėptų kraujo nuostolių už placentos.

11. Naujagimiui gresia dehidratacija dėl osmosinės diurezės, kurią sukelia karbamidas ir kiti tirpikliai, kurie kerta placentą į vaisiaus kraujotaką. Pristatymo metu gali prireikti neonologo paslaugų.

12. Išnykęs inkstų nepakankamumas, vėl sunku pastoti ir pradėti naują nėštumą.

Nėštumas pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu:

Nors ginekologai, internistai ir nefrologai įvairiais laikais išreiškė įvairias nuomones apie nėštumo poveikį pacientui, sergančiam inkstų nepakankamumu, sutarimas yra toks. Jei tik nėščia inkstų funkcija sutrikusi, proteinuurija nėra nefroziniame diapazone ir hipertenzija nėra arba yra minimali, akušerinis gydymas dažniausiai yra sėkmingas, jei ilgai trunka daugelio lėtinių inkstų ligų prognozė. išimtys.

Tai, ką internantas / nefrologas, kaip ir ginekologas, turi prisiminti, yra tai, kad nėščios moterys gali prarasti iki 75 proc. Jų funkcionuojančių nefronų ir dar gali išlaikyti normalų kreatinino kiekį serume dėl likusių nefronų, kurie yra fiziologiniai nėštumo pokyčiai, filtracijos. Dar vienas nedidelis įžeidimas gali paskatinti inkstų nepakankamumą per slenkstį, sparčiai didėjant kreatinino koncentracijai serume.

Todėl inkstų funkcijos vertinimą reikia atlikti matuojant kreatinino klirensą arba netgi GFR, o ne kreatinino koncentraciją serume. Be to, normalus nėštumas yra retas, bet jokiu būdu neįmanoma, kai inkstų funkcija sumažėja iki tokio lygio, kad nėščia kreatinino koncentracija serume neviršija 275 µmol / l.

Inkstų nepakankamumo poveikį nėštumui ir atvirkščiai galima apibendrinti pirmiausia klasifikuojant inkstų funkcijos sutrikimo laipsnį ir po to tiriant sėkmingo rezultato perspektyvas ir ilgalaikę nėštumo pasekmes dėl inkstų nepakankamumo. 2 lentelėje klasifikuojamas inkstų funkcijos sutrikimo laipsnis, remiantis serumo kreatinino koncentracija serume.

Davison ir kt. Analizavo sukauptą publikuotą literatūrą apie inkstų nepakankamumo poveikį sėkmingo nėštumo ir ilgalaikių problemų perspektyvoms. Tai parodyta 3 lentelėje.

Tai aiškiai rodo, kad kuo sunkesnis yra inkstų nepakankamumas, tuo mažesnės yra sėkmingos vaisiaus veiklos pasekmės ir kuo didesnės ilgalaikės problemos, įskaitant motinos inkstų funkcijos pablogėjimą.

Nėščios pacientės, sergančios inkstų nepakankamumu, gydymui reikia nepamiršti šių rekomendacijų:

1. Ginekologo ir nefrologo antenatalinės apžvalgos 2 savaičių intervale iki 32 savaičių ir po to kas savaitę.

2. Inkstų funkcijos įvertinimas, įvertinant kreatinino klirensą ir 24 valandų baltymų išskyrimą.

3. Kruopščiai stebėti BP, kad būtų galima anksti nustatyti hipertenziją.

4. Ankstyvas eklampsijos nustatymas.

5. vaisiaus dydžio, vystymosi ir gerovės vertinimas.

6. Ankstyvas slaptos bakteriurijos ir UTI nustatymas ir greitas gydymas.

7. Jei inkstų funkcija pablogėja bet kuriame nėštumo etape, reikia atidžiai ieškoti ir ištaisyti grįžtamąsias priežastis, pvz., Dehidrataciją, UTI arba dys-elektrolitemiją. Jei pablogėjimo priežastis yra neaiški, nėštumas turėtų būti nutrauktas. Tačiau, jei yra tik nefrozinė proteinurija be hipertenzijos ar inkstų nepakankamumo, nėštumas gali būti tęsiamas.

8. BP kontrolė turėtų būti kruopšta. Nėštumo metu antrasis trimestras BP yra mažesnis nei nėštumo metu.

9. Vaisiaus stebėjimas yra labai svarbus ir, jei apskaičiuotas vaisiaus svoris viršija 1500 gramų, reikia nedelsiant pristatyti vaistą, ypač jei pasireiškia artėjantis IUFD, nepaaiškinamas inkstų funkcijos pablogėjimas, nekontroliuojama hipertenzija ar eklampsija.

Priežiūros dializės principai:

1. Plazmos karbamido kiekis turi būti mažesnis nei 20 mmol / l.

2. Dializės metu reikia vengti hipotenzijos.

3. Būtina griežta BP kontrolė.

4. Spartūs svyravimai, jei reikia vengti intravaskulinio tūrio per didelį ultragarsu. Tarp dializės svorio padidėjimas turi būti kontroliuojamas iki mažiau kaip 1 kg.

5. Turi būti atidžiai stebima, ar nedirba išankstinio darbo laiko.

6. Reikia vengti hiper- ir hipokalcemijos.

7. Patikima politika yra padidinti dializės dozę 50 proc., Padidinant dializės dažnumą ir trukmę.

Išvados:

Šioje apžvalgoje buvo bandoma trumpai apžvelgti inkstų nepakankamumą nėštumo ir nėštumo metu inkstų nepakankamumo atveju. Pagrindinis dėmesys buvo skiriamas nėščių pacientų, sergančių inkstų nepakankamumu, gydymui. Apibrėžimai ir paini informacija iš literatūros šiuo klausimu buvo sąmoningai atmesti. Su šiuolaikine ginekologijos, nefrologijos ir neonatologijos pažanga daugiau nėštumo, kurį sukelia inkstų nepakankamumas, galima sėkmingai užbaigti, sumažinus perinatalinį ir motinų mirtingumą.