Inkstų ligos inkstų: klinikinės savybės ir gydymas

Inkstų ligos inkstų: klinikinės savybės ir gydymas!

Glomerulus ir glomeruliniai pažeidimai:

Glomerulus yra modifikuotas kapiliarinis tinklas. Glomerulų filtracijos greitis (GFR) priklauso nuo glomerulų kraujo tekėjimo, ultra filtravimo slėgio ir paviršiaus ploto.

Afferentinis ir efferentinis arteriolinis tonas reguliuoja kraujo tekėjimą ir ultra filtravimo slėgį. Filtravimo paviršiaus plotas priklauso nuo meningalio ląstelių susitraukimo. Glomerulinė filtravimo barjeras susideda iš fenestruoto glomerulio endotelio, bazinės membranos ir pėdų procesų bei visceralinių epitelio ląstelių (podocitų) plyšių diafragmos. Glomerulų filtravimo barjero fizikinių ir cheminių bei elektrostatinių krūvių charakteristikos paprastai neleidžia filtruoti daugelio plazmos baltymų ir visų kraujo ląstelių.

Dėl glomerulų sužalojimo bet kokiu būdu sumažėja glomerulų filtracija ir (arba) netinkamas kraujo plazmoje esančių baltymų ir kraujo ląstelių išvaizda. Glomerulinės ligos vadinamos „pirminėmis“, kai ligos patologija apsiriboja inkstais, o sisteminės savybės (pvz., Edema, hipertenzija ir ureminis sindromas) atsiranda dėl glomerulinės disfunkcijos.

Paprastai, bet ne visada, terminas pirminis yra sinonimas terminui „idiopatinis“. Glomerulinės ligos vadinamos „antrinėmis“, kai glomerulinės ligos yra multisisteminio sutrikimo dalis. Apskritai terminas „ūmaus“ reiškia glomerulinį sužalojimą, atsirandantį per kelias dienas ar savaites.

Sąvoka „ūmaus ūminio“ arba „sparčiai progresuojanti“ reiškia glomerulų sužalojimą per kelias savaites ar keletą mėnesių. Sąvoka „lėtinis“ reiškia daugelio mėnesių ar metų glomerulų sužalojimą. Kai pažeidimas paveikia mažiau nei 50 proc. Glomerulų, sakoma, kad jis yra „židinio“, o kai daugiau kaip 50 procentų glomerulų yra paveikta, sakoma, kad pažeidimas yra „difuzinis“. Terminas „segmentinis“ vartojamas, kai pažeidimas apima dalį glomerulinio tufto. Sąvoka „global“ vartojama, kai pažeidimas apima beveik visą glomerulinį tuftą.

Terminas „proliferacinis“ reiškia glomerulinių ląstelių skaičiaus padidėjimą, kuris gali būti dėl leukocitų infiltracijos arba rezistentinių glomerulinių ląstelių proliferacijos. Gyventojų glomerulinių ląstelių proliferacija vadinama „intrakapiliarine arba endo kapiliarine“, kai kalbama apie endotelines ar mezangines ląsteles. Gyventojų glomerulinių ląstelių proliferacija vadinama „extracapillary“, kai kalbama apie ląsteles Bowmano erdvėje.

Pusmėnulio yra Bowmano erdvėje esanti pusmėnulio formos ląstelių kolekcija. Pusmėnulį paprastai sudaro proliferuojančios parietinės epitelio ląstelės ir infiltruojantys monocitai. Terminas „membraninis“ yra taikomas glomerulonefritui, kuriame dominuoja glomerulinės bazinės membranos (GBM) išplitimas imuniniais nuosėdomis. Sklerozė reiškia homogeninės nefibrilinės ekstraląstelinės medžiagos, turinčios tą pačią ultrastruktūrinę išvaizdą ir cheminę sudėtį, kiekio padidėjimą, kaip GBM ir mezanginė matrica. Terminas „fibrozė“ reiškia I ir III tipo kolagenų nusodinimą. Dažniausiai fibrozė yra crescentų arba tubulointersticinio uždegimo gydymo pasekmė.

Inkstų ligų imuniniai mechanizmai:

Imuninės ligos yra dažniausiai pasitaikančios inkstų ligos pabaigoje priežastys.

Inkstų imuninės sistemos pažeidimas gali pasireikšti šiais mechanizmais:

1. Cirkuliuojančių imuninių kompleksų (CIC) kaupimasis glomeruliuose ir sukelia gliukozės pažeidimą.

2. In situ imuninio komplekso susidarymas glomeruluose ir vėlesni gliukozės pažeidimai.

3. Inkstų pažeidimas, atsirandantis prieš neutrofilų citoplazminius antikūnus (ANCA).

4. T ląstelių sukeltas inkstų pažeidimas.

Inkstų pažeidimas CIC:

CIC cirkuliacijoje efektyviai pašalina komplemento baltymai. Tačiau CIC gali deponuoti inkstų, mažų kraujagyslių ar sąnarių sinopiumo glomeruliuose ir sukelti atitinkamai glomerulonefritą, vaskulitą ir artritą. Priežastys, dėl kurių šiose vietose pasidaro CIC, nėra žinomos. Deponuoti imuniniai kompleksai sukelia komplemento sistemos aktyvaciją ir sukelia uždegiminių ląstelių kaupimąsi nusėdimo vietoje; ir uždegiminių ląstelių išlaisvinti tarpininkai sugadina audinius imuninės komplekso nusėdimo vietoje ir sukelia ligas.

CIC pasiskirstymas inkstuose sukelia šias žmonių ligas:

i. Serumo ligos nefritas

ii. Krioglobulineminis glomerulonefritas

iii. Po infekcinio glomerulonefrito

iv. Lupus nefritas

In situ imuninės kompleksinės sudėties inkstai:

Antikūnai kraujyje susiejasi su inkstų antigenais ir sudaro in situ imuninius kompleksus inkstuose: 1. Antigenai, kurie yra būdingi inkstams (pavyzdžiui, II tipo GBM kolageno antigenas) prisijungia prie cirkuliuojančių antikūnų ir sudaro in situ imuniniai kompleksai.

2. Ant inkstų pasodinti antigenai jungiasi su cirkuliuojančiais antikūnais ir sudaro in situ imuninius kompleksus.

Tiesioginiai imunofluorescencinės mikroskopijos (DIFM) tyrimai atskleidė du antikūnų imunofluorescencinio dažymo modelius GBM.

1. Linijinė imunofluorescencinė GBM arba vamzdinės pagrindo membranos dažymas (pvz., Imunofluorescentinis GBM antigeno dažymas anti-glomeruliniu pagrindo membranos antikūnais).

2. GBM granuliuotas imunofluorescencinis dažymas rodo, kad GBM yra nepertraukiamo antigeno (pvz., Antigenai, nusodinti inkstuose).

Inkstų pažeidimas, atsirandantis dėl antitutrofilinių citoplazminių antikūnų (ANCA):

Yra dviejų tipų ANCA, citoplazmos ANCA (cANCAs) ir perinukleáris ANCA (pANCAs). Wegenerio granulomatozė, Churg-Strauss sindromas ir mikroskopinis polangitas yra sisteminės kraujagyslių ligos, susijusios su ANCA buvimu. Tikslus ANCA vaidmuo šių ligų vaskulito patogenezėje nėra žinomas.

ANCA rekomenduojama sukelti vaskulitą šiais mechanizmais:

i. ANCAs tiksliniai antigenai (mieloperoksidazė ir proteinazė-3) yra molekulės neutrofilų citoplazmoje. Neutrofilų stimuliavimas citokinais gali sukelti citoplazminių tikslinių antigenų ekspresiją neutrofilų citoplazminėse membranose. (Neutrofilinių neutrofilų stimuliacijos priežastis ir mechanizmas bei mielopoksidazės ir proteinazės 3 ekspresija citoplazminėje membranoje nėra žinoma. Manoma, kad virusinės infekcijos yra atsakingos už neutrofilų citokinų stimuliavimą.) Cirkuliacinės sąveikos sąveikos sąveikauja su mieloperoksidazės arba proteinazės-3 antigenais, išreikštais neutrofilų paviršiuje, gali atsirasti neutrofilų adhezija prie endotelio ląstelių ir neutrofilų degranuliacija, kuri gali sukelti uždegimines reakcijas.

T limfocitų sukeltas inkstų pažeidimas:

Tubulointersticinio nefrito gyvūnų modelių tyrimai rodo, kad T ląstelės gali būti įtrauktos į nefrito patogenezę. Genetiškai jautrios pelių padermės sukuria ląstelių tarpinę tubulointersticinio nefrito formą nuo 6 iki 7 savaičių po imunizacijos triušio tubulointersticine membrana (TBM). Imunizuotos pelės sukuria anti-TBM antikūnus ir anti-TBM T limfocitus. Imunizuotų pelių T ląstelių (bet ne serumo) perkėlimas į imunizuotas peles sukelia inkstų ligos atsiradimą imunizuotose pelėse.

Antigliukulinė rūsio liga:

Antiglomerulinė bazinė (anti-GBM) liga yra reta autoimuninė liga, kurioje cirkuliuojančios autoantikūnai yra nukreipti prieš antigeną (IV tipo kolageną), paprastai esantį glomerulinė bazinė membrana (GBM), ir sukelia RPGN ir crescentic GN. Ūmus nefritinis sindromas yra retas. 50–70 proc. Pacientų, sergančių anti-GBM ligomis, išsivysto plaučių kraujavimas. Klinikinis anti-GBM nefrito ir plaučių kraujavimo kompleksas paprastai vadinamas „Goodpasture sindromu“.

Be ganyklų sindromo, inkstų nepakankamumas ir plaučių kraujavimas susiduria su įvairiomis sąlygomis:

i. Sunkus širdies nepakankamumas, kurį sukelia plaučių edema (dažnai kraujavimas) ir prerenalinė azotemija.

ii. Inkstų nepakankamumas dėl bet kokios priežasties, kurią sukelia hipervolemija ir plaučių edema.

iii. Imuninio komplekso tarpininkaujantys kraujagyslės (pvz., SLE, HSP ir krioglobulinemija).

iv. Pauci-imuniniai vazulitidai, tokie kaip Wegenerio granulomatozė ir poliartenitas nodosa.

v. Infekcijos, pvz., legionierės liga

vi. Inkstų venų trombozė su plaučių embolija.

Todėl anti-GBM antikūnų nustatymas pacientams, kuriems yra inkstų nepakankamumas ir plaučių kraujavimas, yra būtina siekiant nustatyti anti-GBM ligos diagnozę.

IV tipo kolageno alfa-3 grandinės C-galutinis nekollageninis domenas (NCI) yra anti-GBM ligos tikslinis antigenas ir šis domenas vadinamas „Goodpasture epitopu“. „Goodpasture“ epitopas yra geriau ekspresuojamas glomerulinėse ir plaučių alveolio bazinėse membranose.

Anti-GBM GN sudaro 20 proc. Greitai progresuojančių GN atvejų suaugusiems ir mažiau nei 10 proc. Tokių atvejų vaikams. Jei negydoma, pacientai paprastai miršta dėl inkstų nepakankamumo.

Liga gali pasireikšti bet kuriame amžiuje. Tačiau yra matomas bimodalinis pasiskirstymas, kai didžiausia koncentracija yra 30 metų ir 60 metų. Geras ganyklų sindromas paprastai pasireiškia jauniems vyrams (nuo 5 iki 40 metų), o vyrų ir moterų santykis yra 6: 1. Pacientai, kurie per antrąjį viršūnę šeštajame dešimtmetyje pasireiškė retai, turi plaučių kraujavimą.

Patogenezė:

Nėra žinoma, ar „Goodpature“ epito- Gali būti genetinis polinkis, kaip rodo ligos susiejimas su HLA-DRw2. Anti-GBM antikūnai prisijungia prie GBM, dėl to atsiranda komplemento aktyvacija ir vėlesnis leukocitų priėmimas, todėl atsiranda nekrotizuojanti proliferacinė GN, glomerulinė kapiliarinės sienelės lūžimas, fibroino nutekėjimas į Bowman erdvę ir pusmėnulio susidarymas. Plaučiuose panaši įvykių seka sutrikdo alveolinę kapiliarinę sieną ir sukelia plaučių kraujavimą.

Liga gali pasireikšti įkvėpus toksinų (angliavandenilių, benzino garų) arba infekcijų. Rūkantiems dažniau pasireiškia plaučių hemoragija nei nerūkantiems.

Klinikinės savybės:

Daugumai pacientų, sergančių anti-GBM liga, yra sisteminė liga ir ūminis nefritas arba plaučių dalyvavimas. Kai kurie pacientai gali pateikti visas tris savybes. Plaučių dalyvavimas gali prasidėti prieš GN pradžią kelerius metus arba jis gali išsivystyti po to, kai aptinkamas inkstų aktyvumas.

i. Pacientų karščiavimas, galvos skausmas, anoreksija, negalavimas, vėmimas, svorio netekimas ir nuovargis.

ii. Inkstų įtraukimo simptomai yra hematurija, oligūrija ir edema. Hipertenzija yra neįprasta ir pasireiškia mažiau nei 20 proc. Atvejų.

iii. Plaučių įtraukimo simptomai yra dusulys, kosulys ir skreplių atsiskyrimas, kuris svyruoja nuo kraujagyslių skreplių iki masyvios hemoptizės. Prieš pradedant hemoptizę, krūtinės viduje gali būti šilumos jausmas.

iv. Maždaug 30 proc. Pacientų yra ANCA teigiami kartais ligos metu, ir tokiems pacientams gali pasireikšti niežulys ir artralgija.

Laboratoriniai tyrimai:

i. Šlapimo tyrimas:

Atsiranda bruto arba mikroskopinė hematurija. Stebimi nefritiniai šlapimo nuosėdos, turinčios dismorfinių raudonųjų ląstelių ir raudonųjų ląstelių. Proteinurija yra mažesnė nei nefritinė.

ii. Imunofluorescencijos tyrimas atskleidžia cirkuliuojančių IgG anti-GBM antikūnų buvimą. Serumo anti-GBM antikūno aptikimas yra patognominis. Tačiau 10–40 procentų atvejų matyti klaidingi neigiami rezultatai.

iii. Tiesioginis fermentų sujungimas su imunologiniu tyrimu, naudojant pagrindinį arba rekombinantinį žmogaus alfa-3 (IV tipo kolageno) NCI antigeną kaip substratą, yra jautresnis ir konkretesnis tyrimas. Klaidingi neigiami rezultatai yra mažesni nei 5 proc.

iv. Paprastai papildymo lygiai yra normalūs. 30–80 proc. Pacientų gali turėti C3 lygį žemiau normalaus lygio.

v. ANCA:

30 proc. Pacientų, sergančių anti-GBM liga, yra ANCA teigiami; tarp jų 75 proc. yra teigiami pANCA ir 25 proc. Anti-GBM liga sergantiems pacientams, sergantiems ANCA teigiamumu, dažniau reaguojama į gydymą.

vi. Biologinė inkstų biopsija paprastai nėra reikalinga diagnozuojant anti-GBM ligą, jei jau buvo nustatyti cirkuliuojančios anti-GBM antikūnai. Tačiau histologiniai duomenys yra naudingi gydymui ir prognozės įvertinimui.

Šviesos mikroskopija atskleidžia difuzinę GN proliferaciją su židinio nekrotizuojančiais pažeidimais ir crescentais> 50 proc. Glomerulų (crescetic GN). IFM atskleidžia linijinį panašų IgG nusodinimą išilgai GBM. Panašūs C3 indėliai atsiranda 70 proc. Pacientų. (Yra tik dvi kitos inkstų ligos, turinčios linijinį IgG dažymą, diabetinę nefropatiją ir fibrillinį glomerulonefritą.) Kartais aptinkama IgG nusėdimo vamzdinė bazinė membrana ir tubulointersticinio uždegimo. Gali būti matomi tiesiniai ir pertraukti tiesiniai IgG nuosėdos išilgai alveolinės kapiliarinės bazinės membranos.

vii. Krūtinės ir inkstų tyrimai.

Anti-GBM liga siejama su kitomis autoimuninėmis ligomis, tokiomis kaip Wegenerio granulomatozė, mikroskopinis polangitas, skydliaukės liga, celiakija, uždegiminė žarnyno liga ir piktybiniai navikai.

Gydymas:

Pacientai, kuriems reikalinga dializė, retai atsinaujina inkstų funkcijos. Norint įvertinti atsaką į gydymą, reikia serijinių anti-GBM titrų. Recidyvai nėra neįprasti ir didėjantys antikūnų titrai pasikartoja. Pacientams, sergantiems ESRD, gali reikėti persodinti inkstus. Pacientai gydomi plazmaferezėmis ir imunosupresiniais vaistais.

Apskritai, avarinė plazmaferezė atliekama kasdien arba pakaitomis, kol kraujyje neaptinkama anti-GBM antikūnų, o tai gali užtrukti nuo 1 iki 2 savaičių. Tuo pat metu inicijuojamas prednizonas su ciklofosfamidu arba azatioprinu, siekiant slopinti naują anti-GBM antikūnų sintezę. Nustatant rezultatą, labai svarbu pradėti gydymą.

Anti-GBM antikūnai pacientui, sergančiam anti-GBM liga, po inkstų transplantacijos gali paveikti normalų persodintą inkstą. Jei paciente yra anti-GBM antikūnų, transplantacija turėtų būti atidėta mažiausiai 2–3 mėnesius po antikūnų išnykimo kraujyje.

Pacientams, sergantiems Alporto sindromu (paveldimuoju kurtumu ir GN), trūksta gero ganyklų epitopo ant GBM. Transplantavus normalų inkstą į pacientą, sergančią Alporto sindromu, pacientas atpažįsta Goodpasture epitopus persodinto inksto glomeruliuose kaip svetimkūnius ir gamina antikūnus prieš geros ganyklos epitopus; maždaug 50 proc. Alporto sindromo pacientų susiduria su anti-GBM antikūnais ir keli pacientai patiria transplantato nepakankamumą dėl anti-GBM antikūnų vystymosi.

Post streptokokinis glomerulonefritas:

Klinikinis ūminio poststreptokokinio glomerulonefrito (APSGN) pasireiškimas yra pilnas nefritinis sindromas su ūminiu ūminiu inkstų nepakankamumu. Ūminis GN po streptokokinių infekcijų pasižymi staigiu hematurijos, proteinurijos, RBC atsiradimu šlapime, edema ir hipertenzija su oligiacija ar be jos. Ši liga buvo pripažinta komplikacija, kurią sukėlė skarlatino karščiavimas 18 amžiuje.

Etiologija:

APSGN sukelia infekcijos su tam tikrais A grupės streptokokų kamienais, vadinamais nefritogeniniais kamienais.

i. APSGN seka A grupės streptokokų M tipų 2, 47, 49, 55, 60 ir 57 sukeltas odos infekcijas.

ii. APSGN seka gerklės infekciją, kurią sukelia A grupės streptokokų 1, 2, 3, 4, 12, 25 ir 49 imunitetas. Imunitetas nuo streptokokų nefritogeninių padermių yra specifinis ir ilgalaikis, o kartotinės infekcijos ir nefritas yra reti. Daugelis APSGN savybių rodo, kad liga yra tarpininkauja imuniniams kompleksams. Tačiau antigenų-antikūnų sąveikos pobūdis nežinomas.

Patogenezė:

Manoma, kad APSGN atsiranda dėl imuninių kompleksų, turinčių streptokokinius antigenus ir dėl autoimuninio reaktyvumo. Šiuo metu tiriami du nefritogeninių streptokokų antigenai dėl jų patogenezės APSGN. Du antigenai turi afinitetą glomeruhui ir jie taip pat sukelia antikūnų atsaką.

1. Streptokokinio antigeno zimogenas yra eksotoksino B pirmtakas. Dauguma APSGN pacientų turi padidėjusius antikūnų prieš zimogeną.

2. Antrasis tiriamasis streptokokinis antigenas yra gliceraldehido fosfato dehidrogenazė (GADPH), dar vadinama presorbuojančiu antigenu (PA-Ag). PA antigeno intraveninė injekcija gyvūnams sukelia ūminį GN. Antikūnai prieš PA antigeną aptinkami daugumoje APSGN pacientų, o antikūnai prieš PA antigeną yra nedideli arba nesant komplikuotų streptokokinių infekcijų arba pacientams, sergantiems reumatu. PA antigenas aktyvuoja alternatyvų komplemento aktyvinimo būdą.

APSGN paprastai paveikia vaikus nuo 2 iki 12 metų. Abiejų lyčių lygybė yra vienodai paveikta.

Klinikinės savybės:

Anksčiau buvusi streptokokinė infekcija (pvz., Faringitas, tonzilitas arba pyoderma) rodo, kad būtina APSGN diagnozė. Apskritai, latentinis laikotarpis nuo 1 iki 2 savaičių po gerklės infekcijos ir nuo 3 iki 6 savaičių po odos infekcijos. [Požymių ir simptomų atsiradimas tuo pačiu metu, kai faringitas (dar vadinamas sinfargetiniu nefritu) yra labiau tikėtinas kaip IgA nefropatija nei APSGN.]

i. Dažniausias APSGN pristatymas yra ūminis nefritinis sindromas, pasireiškiantis kaip edema, hematurija ir hipertenzija su oligiacija ar be jos.

ii. Ruda, arbata ar kokso spalvos šlapimas dažnai yra pirmasis klinikinis požymis, kurį sukelia RBC hemolizė, kuri prasiskverbė į glomerulinę bazinę membraną ir pateko į vamzdinę sistemą.

iii. Hematurija.

iv. Staigus veido ar akių vokų pūtimas yra dažnas simptomas. Po to, kai pacientas yra aktyvus, pabudimas yra ryškus ir pablogėja dienos pabaigoje. Kai kuriems pacientams gali būti apibendrinta edema. Inkstų nepakankamumas druskos ir vandens išsiskyrimui yra edemos priežastis.

v. Šlaunies ar nugaros skausmas dėl inkstų kapsulės patinimo.

vi. Hipertenzija pasireiškia 60–80 proc. Pacientų ir dažniau pasireiškia vyresnio amžiaus pacientams. Druskos ir vandens susilaikymas gali būti hipertenzijos priežastis. Atlikus glomerulų filtracijos greitį, edemos praradimą ir plazmos tūrio normalizavimą, kraujospūdis vėl tampa normalus. Jei hipertenzija išlieka, tai rodo progresavimą į lėtinę stadiją arba liga negali būti APSGN.

vii. Hipertenzinė encefalopatija pasireiškia nuo 5 iki 10 procentų pacientų ir paprastai pagerėja be jokių neurologinių pasekmių.

viii. Oligurija pasireiškia nuo 10 iki 50 proc. Atvejų ir rodo sunkią crescentinę ligos formą. Oligurija dažnai yra laikina, o diurezė pasireiškia per 1–2 savaites.

ix. Ūminio stazinio ir atkūrimo fazės metu gali pasireikšti kairiojo skilvelio disfunkcija su hipertenzija arba be jos arba perikardo efuzija.

Laboratoriniai tyrimai:

Serologiniai tyrimai yra būtini norint ištirti ankstesnę streptokokinę infekciją. Antikūnai prieš papildomus ląstelių streptokokinius preparatus aptinkami maždaug 95 proc. Pacientų, sergančių faringitu, ir 80 proc. Serumo antikūnų tyrimai yra palyginti specifiniai, o klaidingai teigiamas 5%. Serumo antikūnų titrai didėja po 1 savaičių infekcijos, piko po 1 mėnesio ir po kelių mėnesių grįžta prie normalaus lygio. Ankstyvas gydymas antibiotikais gali užkirsti kelią antikūnų atsako atsiradimui.

a. Anti-streptolizinas O (ASO), anti-streptokinazė (ASKase), anti-nikotinamido adenino dinukleotidas (anti-NAD), anti-hialuronidazė (AHazė) ir anti-DNR B antikūnai paprastai yra teigiami pacientams, kuriems praeityje buvo faringitas.

b. Anti-DNAse B ir anti-AHase dažnai yra teigiami pacientams, sergantiems streptokokinėmis odos infekcijomis.

c. Streptozyme testas aptinka ASO, anti-DNAse B, anti-AHase ir anti-NAD.

d. Nustatyta, kad anti-zymogeninis testas yra naudingesnis diagnozuojant streptokokinę infekciją pacientams, sergantiems GN.

e. Dideli antikūnų prieš gliceraldehidų fosfato dehidrogenazę titrai matyti APSGN.

f. CIC yra aptinkami apie 60 proc. Pacientų.

g. 43% pacientų, sergančių APSGN, yra teigiami RF.

h. Kraujo karbamidas ir kreatininas yra padidėję.

i. CH50 ir C3 koncentracija serume gerokai sumažėjo per 2 savaites maždaug 90 proc.

j. C4 lygiai yra normalūs (tai rodo alternatyvaus komplemento kelio aktyvavimą). Kai kuriems pacientams gali sumažėti C2 ir C4, o tai rodo, kad yra klasikiniai ir alternatyvūs papildymo būdai. Daugumoje nekomplikuotų pacientų papildomas kiekis normalizuojasi nuo 6 iki 8 savaičių. Nenutrūkstamai sumažėję lygiai po 8 savaičių rodo kitos priežasties galimybę, pvz., C3 nefritinio faktoriaus buvimą (žr. Membrano proliferacinį GN).

k. Dauguma pacientų turi trumpalaikį hipergammaglobulinemiją ir mišrią krioglobulinemiją.

l. Šlapimo tyrimas:

i. Hematurija ir proteinurija yra visais atvejais. Hematurija paprastai išnyksta per 3–6 mėnesius, bet gali išlikti iki 18 mėnesių. Pacientams, kuriems liga kitaip kliniškai išsprendė, gali būti nustatyta mikroskopinė hematurija.

ii. Šlapimo nuosėdose yra RBC, RBC, WBC ir granuliuoti.

iii. Apie 5–10 procentų APSGN sergančių pacientų turi nefrozinio diapazono proteinuriją. Proteinurija paprastai išnyksta per 6 mėnesius. Pacientams, sergantiems nephroticrange proteinurija ūminės fazės ar nuolatinės sunkios proteinurijos, prognozė yra blogesnė.

m. Inkstų biopsija:

APSGN paprastai diagnozuojamas klinikiniais požymiais ir serologiniais atradimais, neatkuriant inkstų biopsijos, ypač vaikams, kuriems būdinga tipinė streptokokinė infekcija. Tipiškas šviesos mikroskopijos pažeidimas yra difuzinis proliferacinis glomerulonefritas.

Glomeruliai yra hiperelementiniai. Yra daug polimorfonukleukozitų, kurie dažnai vadinami eksudaciniais GN. Glomeruliniame tufte nekrozė. Paprastai tik nedidelė dalis glomerulų patiria crescents. Daugeliui pacientų tubulai yra normalūs. Gali būti hialininių lašelių (baltymų reabsorbcijos lašelių) proksimaliniuose spiraliniuose vamzdeliuose. Intersticinės zonos rodo edemą ir infiltraciją su polimorfonuklinėmis ląstelėmis ir monocitais.

IFM:

Pacientų, sergančių nuo 2 iki 3 savaičių ligomis, inkstų biopsijose palei glomerulinę kapiliarinę sienelę ir mezangį yra matomi difuziniai IgG ir C3 nuosėdų modeliai. Jei yra didelis kiekis IgA, reikia apsvarstyti alternatyvią diagnozę. Aprašyti trys skirtingi imunofluorescenciniai raštai:

1. „Žvaigždėto dangaus modelis“ yra nereguliarus smulkus granuliuotas modelis, kurio nedideli nuosėdos dažnai yra ant glomerulio pagrindo membranos, esančios virš mezangžio. „Žvaigždžių dangaus modelis“ dažnai matomas ankstyvoje ligos stadijoje.

2. „Mesanginis modelis“ pasižymi granuliuotais C3 nuosėdomis, kuriose yra arba nėra IgG, ir šis modelis glaudžiai susijęs su išsprendimo modeliu.

3. „Virvės ar girnelės pavyzdys“ susideda iš didelių ir tankiai supakuotų nuosėdų. Šis modelis atitinka griovelius ant granuliuoto kapiliarinės sienos subepiteliškos pusės, matomas ant EM.

Imuninė EM rodo glomerulinių subepitelinių elektronų tankių imuninių indėlių buvimą, vadinamą „gumbais“.

Gydymas:

Pacientams, sergantiems APSGN, rekomenduojama taikyti klinikinį sunkumą atitinkantį simptominį gydymą. Ūminės fazės metu reikia apriboti vandenį ir druską. Gydymo tikslas - kontroliuoti edemą ir hipertenziją. Jei atsiranda reikšminga edema ar hipertenzija, vartojami ciklo diuretikai. Jei diuretikų nepakanka hipertenzijai kontroliuoti, gali būti skiriami kalcio kanalų blokatoriai arba angiotenziną konvertuojantys fermentai.

Intraveninis nitrozoprussidas naudojamas piktybinei hipertenzijai kontroliuoti. Gyvybei pavojinga hiperkalemija ir uremija gydoma dializės būdu. Kortikosteroidai, imunosupresiniai vaistai ir plazmaferezė paprastai nėra nurodomi. Streptokokinė infekcija turi būti gydoma antibiotikais. APSGN turi puikią prognozę ir retai sukelia inkstų ligos pabaigą. Mikroskopinė hematurija gali pasireikšti tol, kol praėjus vieneriems metams po ūminio epizodo, tačiau suaugusieji gali likti likusiu inkstų funkcijos sutrikimu.

Ankstyva mirtis yra labai reti (<1%) vaikams, tačiau suaugusiesiems mirtingumas yra 25 proc., O tai yra antrinis dėl širdies nepakankamumo ir azotemijos.

Turi būti imtasi šeimos narių gerklės tamponų ir glaudūs ryšiai, o jei bakterijų kultūros aptinka nefritogeninių streptokokų buvimą, atitinkami asmenys 7–10 dienų turi būti gydomi geriamuoju penicilinu arba eritromicinu (jei yra alergiški penicilinui). nefritogeniniai streptokokai kitiems.

Pauci-imuninė glomerulonefritas:

Pagrindinė pauci-imuninė GN yra:

i. Idiopatinė, ribota crescentinė GN

ii. Mikroskopinis poliartenito mazgas

iii. Wegenerio granulomatozė

Bendras klinikinis pauci-imuninės GN pateikimas yra RPGN, o įprasta patologija yra nekrotizuojanti GN, kurios crescents veikia daugiau kaip 50 procentų glomerulų (crescentic GN). ANCA yra aptinkamas daugeliui pacientų.

Idiopatinis, ribotas crescentic glomerulonefritas:

Šis sutrikimas yra labiau paplitęs vidutinio amžiaus ir yra šiek tiek vyrų vyraujantis. Pacientams paprastai būdingos RPGN savybės.

i. ANCA (paprastai IgG pANCA) aptinkama 70–90 proc. Pacientų.

ii. ESR ir CRP lygiai gali būti padidėję.

iii. C3 lygis yra normalus.

iv. Cirkuliuojančių imuninių kompleksų ir anti-GBM antikūnų nėra.

v. Daugumai pacientų yra šviesos mikroskopinio inkstų biopsijos tyrimo, dažnai susijusio su nekrotizuojančiu GN, tyrimas. Imuninės nuosėdos yra silpnos arba jų nėra. Imunofluorescencinė mikroskopija aptinka gausius fibrino nuosėdas. Reikalingas agresyvus gydymas kortikosteroidais su ciklofosfamidu ar azatioprinu arba be jo.

Pirminės glomerulopatijos:

Pirminės glomerulopatijos yra glomerulinės ligos, kuriose ligos patologija apsiriboja inkstais, o sisteminės ligos savybės yra tiesioginė glomerulų disfunkcijos pasekmė.

Apskritai, yra penki pagrindiniai klinikiniai glomerulopatijos atvejai:

1. Ūmus nefritinis sindromas

2. Greitai progresuojanti glomerulonefritas (RPGN)

3. Nefrotinis sindromas

4. Asimptominiai šlapimo nuosėdų sutrikimai (hematurija, proteinurija)

5. Lėtinis glomerulonefritas.

Ūmus nefritinis sindromas:

Ūminis nefritinis sindromas yra ūminio glomerulinio uždegimo klinikinė koreliacija. Ūmus nefritinis sindromas pasižymi staigiu ūminio inkstų nepakankamumo ir oligurijos (400 ml šlapimo per dieną) atsiradimu (per kelias savaites). Ūminio glomerulinio uždegimo metu uždegiminės ląstelės įsiskverbia į glomerulus ir joje gyvena glomerulinės ląstelės.

Šie reiškiniai sukelia glomerulinės kapiliarinės liumenų obstrukciją ir sumažina inkstų kraujotaką bei GFR. Dėl glomerulinių kapiliarinių sienelių sužalojimo atsiranda raudonųjų kraujo kūnelių, raudonųjų kraujo kūnelių, dysmorfinių raudonųjų kraujo kūnelių, leukocitų ir subnefrotinės proteinurijos išsiskyrimas 3, 5 g per parą (nefritinės šlapimo nuosėdos).

Proliferacinis glomerulonefritas yra ūminio nefritinio sindromo patologinė koreliacija. Kai dalyvauja daugiau nei 50 proc. Glomerulų, žinoma ir ūminė difuzinė proliferacija GN. Švelnesnėmis nefritinės traumos formomis ląstelių proliferacija gali apsiriboti mezangiu ir yra žinoma kaip mezangioproliferacinis GN. Nefritinis sindromas su oligūriniu inkstų nepakankamumu yra klasikinis poststreptokokinio glomerulonefrito pristatymas.

Greitai progresuojantis glomerulonefritas:

Greitai progresuojanti glomerulonefritas (RPGN) apibrėžiamas kaip bet kokia glomerulinė liga, kuriai būdingas didelis krūtinės ląstos (dažniausiai> 50%), kaip pagrindinis histologinis atradimas ir greitas inkstų funkcijos praradimas (paprastai 50% sumažėjęs glomerulų filtracijos greitis per 3 mėnesius). klinikinė koreliacija.

Greitai progresuojanti glomerulonefritas (RPGN) yra klinikinė korelacija, susijusi su daugiau subakutiniu glomeruliniu uždegimu. Inkstų nepakankamumas per keletą savaičių ar mėnesių atsiranda kartu su nefritine šlapimo nuosėdomis, subnefrotine proteinurija ir kintama oligurija, hipevolemija, edema ir hipertenzija. Klasikinė RPGN koreliacija yra crescentic glomerulonefritas. Crescents yra apibrėžiamas kaip 2 ar daugiau ląstelių sluoksnių Bowman erdvėje. Crescentų buvimas glomeruliuose yra sunkiojo glomerulio sužalojimo žymuo. Pagrindiniai pusmėnulio susidarymo dalyviai yra krešėjimo baltymai, makrofagai, T ląstelės, fibroblastai ir parietinės epitelio ląstelės.

RPGN priežastys:

1. Pirminė glomerulinė liga: Idiopatinė arba pirminė crescentinė GN yra suskirstyta į 4 tipus:

i. I tipas su linijiniais IgG (anti-GBM liga) nuosėdomis.

ii. II tipas su granuliuotais imunoglobulino (imuninio komplekso tarpininkaujančiais GN) indėliais.

iii. III tipas, kuriame yra nedaug arba visai nėra imuninių nuosėdų (pauci- imuninė).

A. ANCA susijęs (mikroskopinis poliarititas, ribotas mikroskopu)

B. ANCA-neigiamas.

iv. IV tipas. I tipo ir III A tipo derinys

2. Infekcinės ligos [pvz., Ūminis poststreptokokinis GN (APSGN), infekcinis endokarditas, šuntinė nefritas]

3. Multisisteminė liga (pvz., SLE, HSP, Wegenerio granulomatozė, esminis mišrus krioglobulinemija)

4. Vaistai (pvz., Penicilaminas, hidralazinas, alopurinolis, rifampinas)

5. Viršutinė arba kita pirminė glomerulinė liga.

Klinikinis pristatymas:

i. Dažniausiai būna silpnumo, pykinimo ir vėmimo simptomų (rodančių azotemiją).

ii. Kai kuriems pacientams yra inkstų ligos požymių ir simptomų (pvz., Anemija, hematurija, skysčių susilaikymas, oligurija ar uremija).

iii. Pacientams, kuriems pasireiškia pirminės etiologijos simptomai (pvz., SLE, Goodpasture sindromas, Wegenerio granulomatozė).

iv. Periferinė edema yra 10 proc. Pacientų.

v. Kraujo spaudimas gali būti normalus arba šiek tiek padidėjęs.

Laboratoriniai tyrimai:

Siekiant išvengti negrįžtamo inkstų nepakankamumo atsiradimo, reikia greitai diagnozuoti ir greitai gydyti. Diagnozei reikalingi inkstų biopsijos ir serumo tyrimai.

i. ESR paprastai pakilo.

ii. Kraujo karbamido ir kreatinino kiekis yra padidėjęs.

iii. Šlapimo tyrimas:

Matyti nedidelis proteinurija (nuo 1 iki 4 g per parą), mikroskopinė hematurija, RBC, RBC ir WBC liejiniai. Retais atvejais šlapimo išsiskyrimas gali būti minimalus. Aktyvaus šlapimo nuosėdų nebuvimas neatmeta RPGN diagnozės.

iv. Krioglobulino koncentracija serume gali būti padidėjusi.

v. Paprastai reikia diagnozuoti inkstų biopsiją RPGN I, II ir III tipams diagnozuoti. Inkstų biopsijos audinio imunofluorescencinės mikroskopijos nustatymai:

a. Linijiniai imunoglobulino nuosėdos palei GBM yra matomi anti-glomerulinė bazinė membrana (GBM) liga (RPGN I tipo).

b. Granuliniai imunoglobulino nuosėdos matomi II tipo RPGN.

c. Imunoglobulino trūkumas arba trūkumas yra pauci-imuninio komplekso GN (III tipo RPGN) bruožas.

vi. Serologiniai tyrimai yra naudingi diagnozuojant RPGN:

a. 90–95 proc. Anti-GBM liga sergančių pacientų serumo anti-GBM antikūnams yra teigiami. Pacientai, turintys anti-GBM, paprastai yra neigiami ANCA ir komplemento lygiai paprastai yra normalūs (I tipo RPGN).

b. Pacientai, turintys GN imuninį kompleksą, turi mažą C3 ir C50 (90% pacientų) ir jie yra neigiami anti-GBM antikūnams ir ANCA (II tipo RPGN).

c. Daugelis pacientų, sergančių pauci-imuniniu GN, turi apyvartą ANCA. Pauci-imuniniai GN pacientai yra neigiami anti-GBM antikūnams ir serumo komplemento lygis yra normalus.

Nefrotinis sindromas:

Terminą nefrozinis sindromas sukūrė Kalvinas ir Goldbergas. Nefrozinis sindromas yra klinikinis kompleksas, kuriam būdinga nemažai inkstų ir papildomų inkstų funkcijų. Proteinurija yra svarbiausias nefrozinio sindromo bruožas. Proteinurija atsiranda dėl pakeisto glomerulų filtravimo barjero pralaidumo baltymams, būtent GBM ir podocitams bei jų plyšių diafragmoms. Kiti nefrozinio sindromo komponentai yra antrinio pobūdžio dėl šlapimo baltymų praradimo ir gali pasireikšti mažesniais laipsniais proteinurija arba gali nebūti netgi esant dideliam proteinurijai.

Neigiamo krūvio filtravimo barjeras (susidedantis iš heparano sulfato proteoglikano molekulių) paprastai neleidžia filtruoti mažų MW anijoninių plazmos baltymų per GBM. Pacientams, sergantiems nefroziniu sindromu, heparano sulfato koncentracija GBM yra maža, o didelis baltymų kiekis peržengia GBM ir išsiskiria su šlapimu.

Proteinurija> 150 mg / 24 val. Yra neįprastas ir gali atsirasti dėl daugelio mechanizmų.

i. Glomerulinė proteinurija atsiranda dėl plazmos baltymų nutekėjimo per sutrikusią glomerulų filtravimo barjerą.

ii. Tubulinė proteinurija atsiranda dėl mažo molekulinio svorio plazmos baltymų, kurie paprastai filtruojami, bet reabsorbuojasi ir metabolizuojami vamzdžio epitelio, gedimo. Tubulinė proteinurija beveik niekada neviršija 2 g / 24 valandų, todėl pagal apibrėžimą niekada nesukelia nefrozinio sindromo.

iii. Perpildyta proteinurija atsiranda filtruojant baltymus, paprastai imunoglobulino lengvąsias grandines, kurios yra viršijamos kraujyje.

Svarbiausias nefrozinio sindromo bruožas yra proteinurija (> 3, 0 - 3, 5 g / 24 val.), Hipoalbuminemija, edema, hiperlipidemija, lipdurija ir hiperkoaguliacija. Terapiniu požiūriu nefrozinis sindromas gali būti klasifikuojamas kaip steroidams jautrus, steroidams atsparus, steroidų priklausomas arba dažnai atsinaujinantis nefrozinis sindromas.

Šie šeši subjektai sudaro daugiau kaip 90 procentų suaugusiųjų nefrozinių sindromų atvejų.

1. Minimali pokyčių liga (MCD)

2. Fokusinė ir segmentinė glomerulosklerozė (FSGS)

3. Membraninė glomerulopatija

4. MPGN

5. Diabetinė nefropatija

6. Amiloidozė

Minimali pokyčių liga:

Minimali pokyčių liga (MCD) yra taip pavadinta, nes glomerulų dydis ir architektūra šviesos mikroskopija yra normali. MCD yra dažniausia nefritinio sindromo forma vaikams. Tai reiškia histologinį pažeidimą glomeruluose, kurie beveik visada siejami su nefroziniu sindromu. MCD sudaro apie 80 procentų nefrozinio sindromo jaunesniems kaip 16 metų vaikams ir 20% suaugusiems. MCD taip pat žinomas kaip lipoidinė nefrozė arba nulinės ligos arba pėdų proceso liga. MCD etiologija nežinoma.

i. Dauguma MCD atvejų yra idiopatiniai. Teigiama, kad MCD yra T ląstelių sukeltas sutrikimas, kuriame T ląstelių citokinai sužeidžia glomerulinius epitelio pėdų procesus. Tai, savo ruožtu, veda prie sumažėjusios polianionų sintezės, kurios sudaro įprastą įkrovos barjerą makromolekulių, pvz., Albumino, filtravimui. Todėl glomerulų filtracija paveikta ir albuminas nuteka į šlapimą.

ii. 10-20 proc. Pacientų MCD gali sukelti vaistų (NVNU, rifampino, IFN, ampicilino, trimetadiono), toksinų (gyvsidabrio, ličio, bičių), infekcijų (infekcinės mononukleozės, ŽIV), imunizacijos ir navikų (Hodgkin limfoma, karcinoma, kitos limfoproliferacinės ligos). MCD yra dvigubai dažnesnis berniukams nei mergaitėms, o suaugusiųjų dažnis abiejose lytyse yra toks pat. Diagnozavimo metu dažnumas yra 2 metų amžiaus ir maždaug 80% vaikų yra jaunesni nei 6 metų.

Klinikinės savybės:

i. Pacientams, sergantiems MCD, gali pasireikšti hipovolemija, hipertenzija, tromboembolija ar infekcija.

ii. Žymiausias ženklas - priklausomas edema.

iii. Vaikų kraujospūdis paprastai būna normalus, tačiau suaugusiųjų kraujospūdis gali būti padidėjęs.

iv. Sunkus baltymų netekimas šlapime per ilgą laiką sukelia baltymų išeikvojimą su raumenų išsekimu, odos retinimu ir augimo sutrikimu.

Labai nedaug pacientų, sergančių MCD, pereina į ESRD. Sunkiausia MCD komplikacija yra hipovoleminis šokas. Hipovoleminis šokas paprastai pasireiškia per edemą formuojantis atkryčio fazės etapas, kurį gali sukelti viduriavimas, sepsis, asketinio skysčio nusausinimas arba diuretikų naudojimas. Tromboemboliniai reiškiniai yra sunkios nefrozinio sindromo komplikacijos. Periferinė trombozė gali sukelti gangreną ir giliųjų venų trombozę kojose arba dubens venus gali sukelti plaučių emboliją.

Laboratoriniai tyrimai:

i. Urinanalizė gali atskleisti gilų proteinuriją ir ovalius riebalus.

ii. Albumino ir kreatinino koncentracijos santykis viršija 5%.

iii. Serumo albumino kiekis yra žemas. Nefrozinis sindromas vaikams nustatomas serumo albuminu, mažesniu nei 2, 5 g / dl.

iv. Hiperlipidemija.

v. Inkstų funkcija paprastai yra normali, išskyrus nenustatytus FSGS atvejus arba atvejus, kai progresuoja ūminis inkstų nepakankamumas.

vi. Serologiniai tyrimai (įskaitant antikūnus prieš branduolį, komplementą ir krioglobulinus) yra normalūs.

vii. Dėl didelio MCD paplitimo vaikams, sergantiems nefroziniu sindromu, pirmas žingsnis yra bandomasis empirinis kortikosteroidų tyrimas. Inkstų biopsija atliekama tik steroidams atspariais atvejais. Paprastai, jei proteinurija išlieka po 2 recidyvų ar steroidų kursų, prieš pradedant citotoksinį ar imunosupresinį gydymą, atliekama inkstų biopsija.

Glomerulų dydis ir architektūra yra normali arba beveik normali šviesos mikroskopijoje. Imunoglobulinai ir komplemento nuosėdos paprastai yra neigiamos imunofluorescencinės mikroskopijos būdu. Elektroninis mikroskopinis tyrimas atskleidžia epitelio pėdų procesų atsitraukimą, kuris buvo aprašytas senesnėje literatūroje kaip pėdų sintezė.

Gydymas:

Spontaninė remisija pasireiškia 30–40 proc. Vaikų, sergančių MCD, tačiau spontaniškas remisija yra mažiau paplitęs suaugusiems. Kortikosteroidai yra gydymas MCD pasirinkimu vaikams ir prognozė yra puiki. Po 8 savaičių didelės dozės geriamųjų gliukokortikoidų, maždaug 90 proc. Vaikų ir 50 proc. Suaugusiųjų turi remisijų. Suaugusieji reaguoja lėčiau nei vaikai. Nefritinio sindromo pasikartojimas maždaug 50 proc. Atvejų po gliukokortikoidų nutraukimo.

Steroidams atsparūs pacientai ir tie pacientai, kurie dažnai atsinaujina, gydomi imunosupresiniais vaistais. Diuretikai naudojami sunkiai edemai mažinti. Tromboemboliją reikia užkirsti kelią mobilizuojant pacientą ir atidžiai stebint venepunkcijos ir intraveninės infuzijos vietas.

Fokusinė ir segmentinė glomerulosklerozė su halitoze:

Pirminės židinio ir segmentinės glomerulosklerozės su halitoze (FSGS) etiologija nežinoma. Idiopatinė FSGS yra kaip nefrozinis sindromas (apie 66% atvejų) arba subnefrotinis proteinurija (apie 33% atvejų), susijęs su hipertenzija, lengvu inkstų nepakankamumu ir nenormalia šlapimo nuosėdomis, kuriose yra RBC ir leukocitų. FSGS gali komplikuoti keletą sisteminių ligų. FSGS gali išsivystyti po įgytos nephrons praradimo dėl didelės inkstų masės chirurginės abliacijos.

Patognominis inkstų histologinis pažeidimas FSGS yra sklerozė su hialinoze, apimančia mažiau nei 50 procentų (židinio) glomerulių inkstų biopsijos audinyje.

Spontaniškos pirminės FSGS remisijos yra retos. Aštuonių savaičių gliukokortikoidų terapija proteinurijai skiria tik 20–40 procentų atvejų. Ciklofosfamidas ir ciklosporinas sukelia dalinę remisiją arba visiškai remisiją 50–60 proc. Jautrių pacientų, kurie reaguoja į steroidus, bet paprastai yra neveiksmingi atspariems steroidams. Plazmaferezė sėkmingai kontroliuoja nefrozinį sindromą.

Po inkstų transplantacijos 50 proc. Atvejų pasikartojo FSGS, o transplantato praradimas - 10 proc. Atvejų.

Membraninė glomerulopatija:

Liga vadinama membranine glomerulopatija dėl būdingos šviesos mikroskopinės inkstų biopsijos išvaizdos, būtent GBM difuzinio tankinimo. GBM difuzinis tankinimas labiausiai matomas, kai dažymas yra periodiškas rūgštis-Šifas (PAS).

Membraninė glomerulopatija yra viena iš dažniausių nefrozinio sindromo formų suaugusiems. Membraninė glomerulopatija gali būti idiopatinė arba antrinė. Abi formas galima išskirti klinikinėmis, laboratorinėmis ir histologinėmis savybėmis.

Idiopatinės membraninės glomerulopatijos patogenezė nežinoma. Tai yra imunologiškai tarpininkaujanti liga, kurioje imuninis kompleksas įsiskverbia į subepitelinę erdvę. Imuniniai kompleksai gali išsivystyti susidarius imuniniams kompleksams in situ arba nusodinus CIC. Nežinomi pirminiai membraniniai glomerulopatijos vystymosi procese dalyvaujantys antigenai. Antigenai gali būti subepiteliškoje erdvėje. Daugelis antrinio membraninio glomerulopatijos antigenų taip pat nėra žinomi; hepatito B paviršiaus antigeną ir hepatito E antigeną buvo nustatyta imuniniuose induose; skydliaukės antigenai (pacientams, sergantiems tiroiditu) buvo nustatyti indėliuose.

C5b-C9 šlapimo išsiskyrimas buvo pasiūlytas kaip ligos aktyvumo tyrimas.

Priežastys:

Antrinės membraninės glomerulopatijos formos gali pasireikšti autoimuninėms ligoms (pvz., SLE, sisteminei sklerozei, reumatoidiniam artritui, Hashimato tiroiditui), infekcinėms ligoms (pvz., Enterokokiniam endokarditui, hepatitui B, hepatitui C, raupsai, filarazei, hidatidinėms ligoms, maliarijai, schistosomozei)., sifilisas), piktybiniai navikai (pvz., karcinoma, leukemija, limfoma, melanoma) ir vaistai (kaptoprilas, auksas, ličio, penicilamino, probenecido, gyvsidabrio turinčių junginių).

Membraninė glomerulopatija yra pagrindinė nefrozinio sindromo priežastis suaugusiems (30-40%) ir retai pasitaikanti vaikų (5%) priežastis. Didžiausias dažnis yra nuo 30 iki 50 metų, o vyrų ir moterų santykis yra 2: 1. Maždaug trečdalis suaugusiųjų membraninio glomerulopatijos atsiranda dėl sisteminių ligų, tokių kaip SLE, hepatito B infekcija, piktybiniai navikai ir vaistų terapija su auksu ir penicilaminu.

Klinikinės savybės:

Ligos pradžia yra klastinga ir pacientams gali pasireikšti nespecifiniai anoreksijos, negalavimai ir nuovargis.

i. Daugiau kaip 80 proc. Pacientų, kuriems yra nefrozinis sindromas, proteinurija paprastai yra neselektyvi.

ii. 50 proc. Pacientų turi mikroskopinę hematuriją. Tačiau raudonieji kraujo kūneliai, makroskopinė hematurija ir leukocitai yra reti.

iii. Nuo 10 iki 30 procentų pacientų hipertenzija pasireiškia pradžioje. Progresuojanti inkstų nepakankamumas daugeliui pacientų pasireiškia hipertenzija.

Laboratoriniai tyrimai:

i. Šlapimas: šlapimo nuosėdos paprastai yra nefritinės, turinčios ovalus riebalus ir riebalus. Lengvų atvejų šlapimtakiai atskleidžia proteinuriją be susidariusių elementų nuosėdose

ii. Šlapimas C5b-C9.

iii. Serumo papildų kiekis.

iv. ANA, B hepatito serologija, C hepatito serologija, sifilio serologija ir krioglobulinų tyrimai.

v. Piktybinių navikų aptikimas.

vi. Inkstų biopsija:

Inkstų biopsijos audinio šviesos mikroskopija atskleidžia difuzinį GBM tirštėjimą be uždegimo ar ląstelių proliferacijos. Sidabro dažymas parodo būdingus smaigalius išilgai GBM, kurie atspindi naujos pagrindo membranos, sudarančios subepithelial imuninius indus, projekcijas.

IFM atskleidžia granulinį IgC, C3 ir komplemento (C5b-C9) komponentų nusodinimą palei glomerulinę kapiliarinę sienelę. EM: ankstyvosiose stadijose nustatomi subepithelial imuniniai indėliai. Didėjant šiems nuosėdoms, naujos bazinės membranos smaigalys išilgai tarp imuninių nuosėdų ir užsandarina nuosėdas. Laikui bėgant nuosėdos yra visiškai apsuptos ir įmontuotos į pagrindinę membraną.

40 proc. Pacientų, sergančių membranine glomerulopatija, nefrozinis sindromas perduodamas savaime ir visiškai. Maždaug 30–40 proc. 10–20 proc. Pacientų lėtai palaipsniui mažėja GFR ir pereinama prie ESRD po 10–15 metų.

Gydymas:

Kortikosteroidai nesugebėjo nuolat gerinti proteinurijos ar inkstų apsaugos. Nekontroliuojami tyrimai parodė, kad ciklofosfamidas, chlorambucilas ir ciklosporinas mažina proteinuriją ir (arba) lėtina GFR mažėjimą pacientams, sergantiems progresuojančia liga. Pacientams, sergantiems ESRD, inkstų transplantacija yra dar viena galimybė. Sėkmingas pagrindinės priežasties gydymas gali išgydyti pacientą antrine membranine glomerulopatija.

Membranoproliferacinis Giomerulonefritas:

Membrano proliferacinis glomerulonefritas (MPGN) yra nedažni lėtinio nefrito priežastis, pasireiškianti daugiausia vaikams ir jauniems suaugusiems. MPGN taip pat žinomas kaip mezangiokapiliarinis GN. MPGN pasižymi GBM ir proliferacinių pokyčių sustorėjimu.

MPGN histologinės savybės apima:

1. Mesanginių ir endotelio ląstelių proliferacija ir mezanginės matricos išplitimas.

2. Periferinių kapiliarų sienelių storėjimas subendotelio imuniniais nuosėdomis ir (arba) intramemantais tankiais sluoksniais.

3. Mesanginis įsikišimas į kapiliarinę sieną, dėl kurios šviesos mikroskopijoje atsiranda dvigubo kontūro arba tramvajaus bėgių.

MPGN yra padalintas į idiopatinę MPGN ir antrinę MPGN.

i. Idiopatinis MPGN yra klasifikuojamas į 3 tipus, I tipo, II tipo ir III tipo, remiantis komplemento profiliu, imunofluorescentiniu dažymu ir ultravioletiniu biopsijos audinio išvaizda. Trijų idiopatinių MPGN tipų šviesos mikroskopijos ypatybės ir klinikiniai duomenys yra beveik panašūs; tačiau yra skirtumų tarp komplemento aktyvacijos ir polinkio pasikartoti inkstų persodinimo mechanizmuose. Nepranešta apie vienos rūšies konvertavimą į kitą.

ii. Antrinė MPGN yra dažniau nei idiopatinė MPGN ir diagnozuota klinikinių požymių, laboratorinių tyrimų ir inkstų biopsijos tyrimų.

Su antrinėmis MPGN susijusios šios sąlygos:

a. Autoimuninės ligos:

SLE, Sjogreno sindromas, reumatoidinis artritas, paveldėti komplemento trūkumai, ypač Cj trūkumas, sklerodermija ir celiakija.

b. Infekcijos: hepatitas B, hepatitas C, bakterinė endokarditas, užkrėstos (bakterinės) skilvelio šuntai, maliarija, schistosoma ir mikoplazma.

c. Lėtinės ir susigrąžintos trombozinės mikroangiopatijos.

d. Paraproteino nusėdimo ligos:

Waldenstrom makroglobulinemija, GN, susijusi su I tipo kryoglobulinemija, imunotaktoidine glomerulopatija, lengva grandine arba sunkiosios grandinės nusėdimu, fibrilline glomerulonefritu.

e. Piktybiniai navikai:

Limfoma, leukemija, karcinoma.

Hipokomplementemija MPGN:

Klasikiniai ir alternatyvūs komplemento aktyvinimo būdai aprašyti. Hipokomplementemija yra būdingas visų trijų idiopatinių MPGN tipų atradimas. Maždaug 75 proc. MPGN pacientų turi mažą C3 kiekį.

Trys nefritiniai antikūnai aprašyti MPGN. Šių antikūnų atsiradimo priežastys nėra žinomos. Šie antikūnai gali būti atsakingi už hipokomplementemiją MPGN.

1. Klasikinio kelio nefritinis faktorius (NFc arba C4NeF):

NFc stabilizuoja klasikinį C3 konvertazės (C4b2a) kelią. NFc nesukelia C3 konversijos, nebent C4b2a gamyba vyksta.

2. amplifikacijos kilpos nefritinis faktorius (NFa arba C3NEF):

NFa yra C3bBb autoantikūnas. NFa susiejimas su CSbBb stabilizuoja kompleksą ir neleidžia jo degradacijai normalių inaktyvatorių; todėl komplemento sistema yra aktyvuota su lėtiniu C3 vartojimu, todėl mažas C3 lygis.

3. Nefritinis galinio kelio faktorius (NFt): NFt stabilizuoja alternatyvų kelią C3 / C5 konvertuzę ir veda į C3 aktyvaciją.

MPGN 1 tipas:

Maždaug 33 proc. 1 tipo MPGN sergančių pacientų turi CIC. Imuninės komplekso nuosėdos randamos mezangio ir subendotelio erdvėje. Imuniniai kompleksai, nusodinti glomeruliuose, gali sukelti komplemento aktyvaciją, dėl kurios atsiranda uždegiminių ląstelių antplūdis; ir uždegiminių ląstelių išsiskyrę citokinai gali sukelti mezanginę ir endotelinę proliferaciją. Klasikinio kelio nefritinis faktorius (NFc) randamas maždaug 15 proc. Pacientų.

NFc stabilizuoja klasikinį C3 konvertazės kelią ir veda į C3 aktyvaciją. Tačiau NFc vaidmuo I tipo MPGN patogenezėje nėra žinomas. Komplekso aktyvacija, sukelianti hipokomplementemiją, gali sukelti defektų CIC klirensą. Maždaug 20 proc. Pacientų turi nefritinį terminalo kelio faktorių.

II tipo MPGN:

II tipo MPGN taip pat žinomas kaip tanki liga. II tipo MPGN bruožas - tai tankūs elektronų, esančių GBM ir kitose inkstų bazės membranose (parodyta EM), buvimas, kuris trupina C3, bet mažai arba visai nėra imunoglobulino. II tipo MPGN yra sisteminė liga, kurią patvirtina tankios nuosėdos inkstų, blužnies sinusoidų ir tinklainės Bruch membranoje. Ši liga daugeliu atvejų pasikartoja inkstų allografais. Nežinoma tankių nuosėdų cheminė sudėtis. II tipo MPGN CIC nėra.

80 proc. II tipo MPGN sergančių pacientų yra nefritinis amplifikacijos ciklo faktorius (NFa). NFa stabilizuoja alternatyvųjį perskaičiavimo būdą ir lemia komplemento aktyvavimą ir lėtinį C3 vartojimą.

Dalinė lipoidinė distrofija (PLD) paprastai siejama su II tipo MPGN ir NFa buvimu.

Adipocitai gamina adipsiną (adipsinas yra identiškas komplemento faktoriui D ir aktyvuoja C3bBb). NFa sukelia adipositų lizę. Riebalų atrofija paprastai veikia viršutinę galūnę, kamieną ir veidą.

III tipo MPGN:

Granuliuotieji III-ojo tipo MPGN indėliai turi C3, C5 ir tinkančius, kurie rodo alternatyvaus papildymo kelio aktyvavimą. Atrodo, kad CIC neturi vaidmens III tipo MPGN patogenezėje. 60–80 proc. III tipo MPGN sergančių pacientų yra nefritinis terminalo kelio faktorius (NFt). NFt stabilizuoja alternatyvų kelią C3 / C5 konvertuzę ir taip pat suaktyvina terminalo komplemento komponentus, sudarančius C5b-C9 (membraninės atakos) kompleksą.

I tipo IGN su nefroziniu sindromu yra progresuojanti liga, kai 50 proc. Pacientų išsivysto po 10 metų. II tipo MPGN paprastai yra agresyvesnis nei I tipo MPGN, o vidutinis inkstų išgyvenimo laikas yra nuo 5 iki 12 metų.

Klinikinės savybės:

Pacientams, sergantiems MPGN, gali pasireikšti asimptominis proteinurija ir hematurija, aptinkama įprastine urinanalize, nefroziniu sindromu, ūminiu nefritiniu sindromu, pasikartojančiais bruto hematurijos epizodais arba azotemija.

i. Apie 80 proc. Pacientų pradžioje pasireiškia hipertenzija.

ii. Ištyrus druseną pacientui, sergančiam lėtiniu GN, nustatyta II tipo MPGN (Drusen yra gelsvos ekstraląstelinės medžiagos nuosėdos, esančios tarp tinklainės pigmento epitelio bazinės membranos ir Bruch membranos vidinės kolageninės zonos).

Laboratoriniai tyrimai:

i. Šlapimo tyrimas:

Hematurija su dysmorfinėmis raudonosiomis ląstelėmis, RBC; proteinurija; sumažėjęs glomerulų filtracijos greitis pasireiškia nuo 20 iki 50 procentų pacientų.

ii. Papildymo profilis:

a. MPGN I tipas:

C3 lygis mažas maždaug 50 proc. Pacientų. Klasikinio komplemento kelio aktyvinimo įrodymai (žemas C4, C2, C1q, C3) Terminalo komplemento komponentai C5, C8 ir C9 gali būti nedideli arba normali. Gali būti NFc (C4NeF) arba NFt.

b. II tipo MPGN:

C3 lygis žemas 70–80 proc. Pacientų

Ankstyvojo ir galinio komplemento komponentai, esantys normalioje riboje.

NFa (C3NeF) yra daugiau nei 70 proc. Pacientų. - III tipo MPGN:

C3 kiekis sumažėjo 50% pacientų. Terminalo komplemento komponentai yra maži, ypač jei C3 žymiai sumažėjo. Clq ir C4 koncentracijos ribos yra NFa, tačiau NFt yra 60–80 proc. Atvejų.

ASO titrai gali būti padidėję net 50 proc.

iii. Norint gauti MPGN diagnozę, reikia inkstų biopsijos.

MPGN I tipas:

Nereguliarus naujasis pagrindo membrana susidaro aplink sub endotelio nuosėdas ir mezangines projekcijas, todėl šviesos mikroskopijoje atsiranda tramvajaus bėgių. Imunofluorescencinė mikroskopija rodo, kad kapiliarinėse sienose yra žymių granulių C3, su kintamais mezanginiais C3 nuosėdomis.

Ankstyvojo komplemento komponentai, IgG ir rečiau IgM gali būti randami panašiai kaip C3. EM: Elektroninių tankių nuosėdų buvimas subendotelio vietose būdingas I tipo MPGN tipui.

MPGN 11 tipas:

Glomerulio bazinė membrana. „Bowman“ kapsulė, tubulai ir vamzdiniai kapiliarai yra sutirštinti. Bazinė membrana turi netaisyklingą juostos išvaizdą su specialiomis dėmėmis (PAS dėmė). Imunofluorescencinė mikroskopija atskleidžia C3 nusodinimą netaisyklingos formos pagrindo membranose abiejose pusėse, bet ne tankiuose sluoksniuose arba mezanginiame žiedo formos mezangyje. Imunoglobulino nuosėdos glomeruluose yra neveiksmingos.

EM:

Bazinė membrana yra sutirštinama nepertraukiamu amorfiniu elektroniniu tankiu sluoksniu, kuris yra tankus sluoksnis. Taip pat gali būti matomi tankūs ir netiesioginiai audiniai.

IB tipo MPGN:

Imunofluorescencija rodo granuliuotą C3, C5, truedin, IgG ir IgM nusodinimą, daugiausia kapiliarinėse sienose. EM: matomi sub epiteliniai, sub endoteliniai ir mezanginiai indėliai. Pagrindo membrana turi sudėtingą laminuotą išvaizdą.

Gydymas:

Optimalus idiopatinės MPGN gydymas nebuvo aiškiai apibrėžtas. Serologiniai žymenys ligos aktyvumui įvertinti nėra. Bendrosios gydymo priemonės yra imunosupresija, aspirinas ir dipiridamolis, siekiant slopinti trombocitų sukeltą sužalojimą, antikoaguliantai, siekiant sumažinti glomerulų fibrino nusodinimą, steroidiniai ir nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai uždegimui slopinti. Tačiau šios priemonės turi minimalią naudą ir yra susijusios su sunkiu šalutiniu poveikiu. Kortikosteroidai yra veiksmingi vaikams ir gydymas antitrombocitais yra naudingas suaugusiems. Taip pat reikėtų gydyti antrinę MPGN priežastį.

Fibrilinis-lmmunotactoid glomerulopatija:

Fibrilinis-imunotaktoidinis glomerulopatija yra besikuriantis klinikopatologinis subjektas ir sudaro 1 proc. Diagnozių daugumoje didelių inkstų biopsijos serijų. Ligos etiologija nežinoma.

i. Visi pacientai, kuriems pasireiškė proteinurija ir> 50 proc., Turi nefrozinį sindromą.

ii. Dauguma pacientų taip pat turi hematuriją, hipertenziją ir inkstų nepakankamumą.

Inkstų biopsijos šviesos mikroskopinė išvaizda skiriasi nuo mezanginio išsiplėtimo ir pagrindo membranos sutirštėjimo su PAS teigiama medžiaga iki proliferacinės ir crescentinės GN. EM atskleidžia, kad PAS teigiama medžiaga susideda iš atsitiktinai išdėstytų (fibrillinių glomerulopatijų) arba organizuotų mikrobibrilių ir mikrotubulių, kurių sudėtis nėra aiški, imunotaktoidinės glomerulopatijos.

Pacientams, sergantiems imunotaktoidiniu variantu, padidėja limfoproliferacinio piktybinio naviko dažnis. Efektyvi terapija nėra prieinama ir daugelis pacientų pereina į ESRD per 1–10 metų.

Mesanginis proliferacinis glomerulonefritas:

Inkstų biopsija 5–10 proc. Idiopatinio nefrozinio sindromo pacientų atskleidžia difuzinį glomerulinių ląstelių kiekio padidėjimą, daugiausia dėl mezanginių ir endotelinių ląstelių proliferacijos ir monocitų infiltracijos. Imunofluorescencinės mikroskopijos rezultatai skiriasi ir apima IgG, IgA, IgM ir / arba komplemento nuosėdas arba nėra imuninių nuosėdų. Gali būti, kad šis subjektas yra heterogeninė ligų grupė, apimanti netipines MCD ir FSGS formas ir švelnesnes arba išsprendžiančias imuninio komplekso ir pauci-imuninės glomerulopatijos formas. Nepaisant imunosupresinės terapijos, daugelis pacientų pereina į ESRD per 10-20 metų.

IgA nefropatija:

Asimptominė glomerulinė hematurija dažniausiai atsiranda dėl IgA nefropatijos arba plonos bazinės membranos (TIN) ligos arba Alporto sindromo. Idiopatinį imunoglobulino A (IgA) nefropatiją (Bergerio nefropatiją) 1968 m. Apibūdino Bergeris ir Hinglais. IgA nefropatija yra labiausiai paplitusi pirminė GN išsivysčiusiose šalyse. IgA nefropatija yra imuninis tarpinis GN, kuris gali sukelti inkstų nepakankamumą daugeliui pacientų.

Nežinoma IgA nefropatijos patogenezė. IgA, primarily IgAl accumulates in the renal mesangial cells and leads to cytokine release, mesangial cell proliferation, and activation of alternative pathway of complement. These events ultimately damage the glomerular filtration surface.

IgA nephropathy is classified into primary (or idiopathic) and secondary forms (associated with some other known conditions). Most IgA nephropathy cases are idiopathic and the cause of primary form is not known. Consistent HLA association with IgA nephropathy has not been reported and familial clustering of IgA nephropathy is rare.

The secondary form of IgA nephropathy is associated with some other known conditions (including HSP, celiac disease, chronic ulcerative colitis, cystic fibrosis, sarcoidosis, lung cancer, pancreas cancer, HIV, toxoplasmosis, cirrhosis, SLE, Sjogren's syndrome, rheumatoid arthritis, HBV, and Crohn's disease). In many of these conditions, glomerular IgA deposition occurs without inflammation, and it may be a clinically insignificant consequence of perturbed IgA homeostasis.

IgA nephropathy and Henoch-Schonlein purpura (HNP) nephropathy are similar with respect to mesangial IgA deposition, elevated serum IgA levels, and IgA containing CICs. However, both these conditions are clinically different.

i. HSP occurs mostly in young children (and rare in adults) and HSP nephropathy is an acute form of glomerulitis. The presence of ANCA in HSP is proposed as a distinguishing finding between IgA nephropathy and HSP nephropathy.

ii. Whereas, IgA nephropathy occurs primarily in older children and young adults and it is a chronic disorder, often leading to chronic renal failure.

Older children and young adults are predominantly affected by IgA nephropathy. There is an increased frequency of IgA nephropathy during the second and third decades of life. Men are more affected than women.

Klinikinės savybės:

The clinical presentation of IgA nephropathy varies from asymptomatic urinary abnormalities to acute renal failure.

i. Patients may present with asymptomatic microscopic urine abnormalities with one or more episodes of intermittent gross hematuria. The hematuria is often associated with upper respiratory tract infection (synpharyngitis), whereas, in poststreptococcal GN, the hematuria occurs 1 to 2 weeks after the pharyngeal infection. Blood pressure may be within normal range or elevated. Renal clearance function is within normal range or reduced.

ii. Patients may present with asymptomatic microscopic hematuria with or without mild proteinuria, hypertension, or reduced renal clearance function.

iii. Patients may present with acute nephritic features (heavy proteinuria, normal/low clearance, and normal or increased blood pressure).

iv. Patients may present with nephrotic syndrome.

v. Patients may present as an acute crescentic GN with oliguria, edema, and hypertension. Spontaneous remission has been reported in children and adults; some patients have a benign course; while others develop ESRD (15 to 20% at 10 years; 30 to 35% at 20 years).

Laboratoriniai tyrimai:

i. Urianalysis reveal hematuria, proteinuria, and leukocytes. RBCs and RBC casts are seen.

ii. Serum IgA levels are raised in patients with IgA nephropathy.

iii. Circulating IgA containing immune complexes are found.

iv. Anti-streptolysin (ASO) titer or streptozyme test.

v. Diagnosis of IgA nephropathy is made by renal biopsy study. The characteristic feature in light microscopic study is mesangial enlargement produced by hypercellularity and mesangial matrix increase. Immunofluorescent study reveals a predominantly mesangial IgA deposition. Mesangial IgG, IgM, C3, and properdin deposition may also be seen. EM reveals mesangial or perimesangial deposits with a distribution similar to immunofluorescence microscopy findings.

Gydymas:

The most appropriate treatment of IgA nephropathy is not known. Children with high risk of progressive disease are more likely to benefit from the treatment. Fish oil high in t5-3 fatty acids or antiplatelet agents such as dipyridamole is useful. Prophylactic antibiotic therapy and tonsillectomy may reduce the episodes and frequency of gross hematuria; however, the effects are questionable.

Corticosteroids may benefit some patients. ACE inhibitors reduce urinary protein and preserve renal function. Patients developing ESRD require dialysis or renal transplantation. Current immunosuppressive regimes do not prevent the recurrence of IgA nephropathy, which may cause graft loss. In patients with severe acute renal failure, plasmapheresis is used.

Glomerulopathy-Associated with Systemic Diseases:

There are a number of multisystem diseases in which the glomeruli are affected. The glomerular injury in the multisystem disease may be a dominant feature of the disease or relatively benign and clinically insignificant, being overshadowed by the involvement of other organs. The glomerulopathy associated with mutisystem disease are called secondary glomerulopathies.

Systemic Lupus Erythematosus:

SLE is an autoimmune disease with production of autoantibodies to a number of self-antigens. Renal functions are affected in 40 to 85 percent of patients with SLE and the renal involvement varies from isolated abnormalities of the urinary sediment to fullblown nephritis or nephritic syndrome or chronic renal failure.

i. Circulating immune complexes are responsible for the renal injury in most of the patients with SLE.

ii. In patients with anti-phospholipid antibody syndrome thrombotic microangiopathy may be the dominant cause of renal dysfunction.

Renal biopsy from patients with SLE reveals different patterns of immune complex GN. The renal biopsy findings of SLE patients may not necessarily correlate with the clinical findings. (For example. In clinically silent lupus nephritis in which the urine analysis is normal, the renal biopsy demonstrates varying degrees of injury.)

The lupus nephritis has been categorized into six histological classifications by the WHO.

iii. Class I:

Patients usually don't have clinical renal disease. The light microscopy study of renal biopsy is normal. The immunofluorescence study of renal biopsy reveals occasional mesangial deposits. Patients belonging to class I usually don't have clinical renal disease.

iv. Class II (mesangial lupus nephritis):

The renal biopsy reveals prominent mesangial deposits of IgG, IgM, and C3 on immunofluorescence microscopy study and EM studies.

a. Class IIA:

The glomeruli are normal by light microscopy.

b. Class IIB:

Light microscopy of renal biopsy reveals mesangial hypercellularity.

c. Microscopic hematuria and moderate proteinuria (25 to 50% of cases) occur in SLE patents under the class II category. Nephrotic syndrome is not seen and renal survival is excellent (> 90% at 5 years).

v. Class III:

Focal segmental proliferative lupus nephritis with necrosis or sclerosis affecting fewer than 50 percent of glomeruli. GFR is impaired in 15 to 25 percent of patients and one-third of patients have nephrotic syndrome.

vi. Class IV (Diffuse proliferative lupus nephritis):

Most glomeruli show cell proliferation, often with crescent formation in light microscopy study. Other light microscopic features include fibrinoid necrosis, and 'wire-loops', which are caused by basement membrane thickening and mesangial interposition between basement membrane and endothelial cells. Immunofluorescence study shows IgG, IgM, IgA, and C3 deposits and the crescents stain for fibrin. EM reveals numerous immune deposits in mesangial, subepithelial, and subendothelial locations. Tubulo- reticular structures are frequently seen in endothelail cell. EM may reveal curvilinear parallel arrays of microfibrils with 'thumb printing' similar to those seen in cryoglobulinemia. 50 percent of patients with class II disease have nephrotic syndrome and renal insufficiency. Diffuse proliferative lupus nephritis is the most aggressive renal lesion in SLE and 30 percent of these patients progress to terminal renal failure.

vii. Class V:

Is called membranous lupus nephritis because it has similarities with idiopathic membranous glomerulopathy. Light microscopy reveals thickening of GBM. EM reveals predominant subepithelial deposits apart from subendothelial and mesangial deposits. Approximately 90 percent of patients present with nephrotic syndrome, but significant impairment of GFR is relatively unusual.

viii. Class VI is characterized by diffuse glomerulosclerosis and advanced tubulointerstitial disease. Class VI probably represents the end stages of proliferative lupus nephritis. Class VI patients are often hypertensive, may have nephrotic syndrome, and the GFR is usually impaired.

Tubulointerstitial changes (such as active infiltration by inflammatory cells, tubular atrophy, and interstitial fibrosis) are seen to varying degrees in lupus nephritis and are more severe in class III and class IV, especially in patients with long-standing disease.

In patients with SLE, the renal histologic transformation from one class to another is relatively frequent.

ix. Class III often progresses to class IV spontaneously.

x. After treatment, class IV can transform to class II or class V.

A semiquantiative analysis can be made by using a variety of features of renal biopsy and scored 0 to 3+, an index for disease activity and chronicity. These indices have been useful in predicting response to therapy and renal prognosis in some, but not all studies.

The following serologic abnormalities are seen in patients with lupus nephritis:

xi. Hypocomplementemia is detected in 75 to 90 percent of pafients with SLE. Hypocomplementemia is most striking in patients with diffuse proliferative GN.

xii. ANAs are detected in 95 to 99 percent of patients with SLE and the ANAs titer tend to fall with treatment.

xiii. Changes in anti-ddDNA-antibody titers correlate with lupus nephritis activity (Almost all the patients on procainamide and 65 percent of patients on hydralazine develop ANAs; but, overt lupus, including nephritis occurs in less than 10 percent of these patients; however, anti-dsDNA antibodies are not usually detected in these patients).

xiv. Anti-Sm (17 to 30%), anti-RNP, anti-Ro (35%), anti- La (15%), are detected in patients with SLE.

xv. 70 percent of SLE patients and 95 percent of drug- induced lupus patients have anti-histone antibodies.

Treatment of lupus nephritis is a controversial subject. Treatment is largely based on the histological class and disease activity. Correlation between clinical features (such as urinalysis, serum creatinine) and histologic classes are relatively poor. Treatment is not indicted for class I and most cases of class II lupus nephritis, because these histologic patterns suggest an excellent prognosis, (100% and > 95% at 5 year to 10 year survival rates, respectively).

Glucocorticoides and cyclophosphamide are the mainstay of therapy for patients with class III and class IV lupus nephritis. Despite maximal immunosuppression therapy, about 20 percent of aggressive lupus nephritis patients develop ESRD and dialysis is needed. After renal transplantation, recurrence of nephritis and systemic flares are very uncommon. Allograft survival rates in SLE patients are comparable to those in patients with other causes of ESRD.

Anti-phospholipid Antibody Syndrome:

Patients with anti-phospholipid antibody syndrome can develop a variable degree of renal impairment due to thrombotic microangiopathy. The thrombotic microangiopathy affects the glomerular capillaries and cause intravascular microthrombi and swelling of endothelial cells, arterioles, and interlobar arteries. Uncontrolled reports suggest that plasmapheresis is beneficial in the setting of acute renal failure secondary to thrombotic microangiopathy.

Rheumatoid Arthritis:

Direct involvement of kidney in patients with rheumatoid arthritis is rare. Glomerulopathy in RA is usually secondary to amyloid A (AA) amyloidosis or side effects of drugs used to treat RA.

i. 10 to 20 percent of patients with RA develop AA amyloidosis. 3 to 10 percent of these patients have clinical evidence of renal involvement and develop nephrotic syndrome and renal insufficiency. Amyloidosis is more frequent in patients with long standing disease duration (> 10 years) with circulating RF, and with destructive arthropathy. Mesangial proliferative GN and basement membrane thickening by subepithelial immune deposits may occur.

ii. Gold and penicillamine therapy may cause nephrotic syndrome by inducing membranous glomerulopathy. NSAIDs can cause nephrotic syndrome by inducing minimal change nephropathy, usually in association with acute interstitial nephritis.

Gloivierular Deposition Diseases:

Abnormal proteins can deposit in the glomeruli and can cause diseases. The glomerular deposition diseases include amyloidosis, light chain deposition disease, heavy chain deposition disease, cryoglobulinemia, and fibrillary- immunotactoid GN.

Amyloidosis:

Kidneys are involved in AL and AA amyloidosis, whereas renal involvement by other forms of amyloidosis is very rare.

The clinical correlate of glomerular amyloid deposition is nephrotic range proteinuria. Furthermore, over 50 percent patients have impaired GFR at diagnosis.

i. 20 to 25 percent of patients present with hypertension.

ii. A minority of patients present with renal failure due to amyloid deposition in the renal vasculature or with Fanconi's syndrome, nephritogenic diabetes insipidus, or renal tubular acidosis due to tubulo- interstitial involvement.

Immunofluorescence microscopy reveals usually weakly positive light chains because amyloid fibrils are usually derived from the variable region of light chains.

Most patients with renal involvement by AL amyliodosis develop ESRD within 2 to 5 years. Some success has been reported with combined melphalan and prednisone therapy. Eradication of underlying disease in AA amyloidodis may lead to remission. Recurrence of amyloidosis in the allograft is common but rarely leads to graft loss.

Light Chain-Associated Diseases:

Dr. Thomas Watson, a general practitioner observed some unusual properties in the urine of a patient whose death was certified as “atrophy from albuminuria” and whose autopsy revealed “softness of bones”.

He wrote a letter to Dr. Henry Bence Jones on November 1, 1845:

“….. The tube contains urine of very high specific gravity. When boiled, it becomes slightly opaque. On addition of nitric acid, it effervesces, assumes a reddish hue, and becomes quite clear, but as it colds, assumes the consistency and appearance which you see. Heat reliquifies it. What is it?” Since the initial report, the term Bence Jones protein is used to a urinary protein that becomes precipitated approximately at 56°C and redissolves when heated further to 100°C. The Bence Jones protein represents a homogeneous population of immunoglobulin light chains of either kappa or lambda type and is the product of a presumed single clone of plasma cells.

The light chains are filtered by the glomerulus. The filtered light chains are reabsorbed by the proximal tubular cells and catabolized by the lysosomal enzymes of the proximal renal tubular cells. Light chains appear in urine when there is markedly increased production of light chains and the ability of the proximal tubules to reabsorb the light chains is exceeded or when the proximal tubular cells are damaged.

A discrepancy between the urine dipstick test for protein and the findings from 24 hour urine protein excretion suggest the possibility of light chain proteinuria (Dipstick methods detect only albumin and they don't detect globulins). Therefore, the sulphosalicilic acid (SSA) test for urine protein should be performed to detect the light chain proteins in urine. Urine Immunoelectrophoresis using anti kappa and anti lambda sera identify the presence and nature of the light chains in urine.

The light chain polypeptides have a MW of 22, 000 KD. The kappa light chains usually occur as monomers (MW 22, 000) and hence are small enough to be filtered through the glomerulus. But lambda light chains usually exist as dimers (MW 44, 000) and hence are less likely to be filtered and appear in urine. [At times, the light chains may exist as tetramers (MW 88, 000), in which case, they are not filtered by the glomerulus and don't appear in the urine. Such patients may have light chain protinemia without light chain proteinuria.]

An individual with light chain proteinuria may live without any symptoms or the light chains may damage the kidney and cause proximal tubular dysfunction, light chain deposition disease (LCDD), cast nephropathy, AL amyloidosis, acute renal failure, or chronic renal failure.

i. Proximal tubular dysfunction (Fanconi syndrome):

Fanconi syndrome is a generalized dysfunction of the proximal renal tubule. Fanconi syndrome may occur as a hereditary disorder (in children) or as an acquired form in adults. Acquired form in adults is usually associated with paraproteinemias. Increased concentration of light chains exerts a toxic effect on renal tubular functions. Depending on the site of toxic effects, it may result in Fanconi syndrome or distal renal tubular acidosis, or nephrogenic diabetes insipidus.

ii. Cast nephropathy (myeloma kidney):

About 50 percent of multiple myeloma patients die of renal failure. Myeloma kidney is one of the causes of renal failure in multiple myeloma. Protein casts obstructing the distal tubules and collecting tubules are observed in myeloma kidney.

iii. Light chain deposition disease (LCDD):

90 percent of patients with LCDD have renal involvement. Nephrotic syndrome and renal impairment are the usual presenting features. 20 percent of patients have microscopic hematuria. Renal biopsy shows a ribbonlike thickening of the renal tubular basement membrane due to light chain deposition. Immunofluorescence microscopy reveals deposition of monoclonal light chains. LCDD associated with multiple myeloma has a poor prognosis and the patients rapidly progress to ESRD.

Waldenstrom's Macroglobulinemia:

The hyperviscosity syndrome of Waldenstrom's macroglobulinemia may compromise the renal blood flow and GFR. Direct renal involvement is rare; yet, large amorphous deposits of eosinophilic material may occur in the glomerular capillaries.

Renal Involvement in Infectious Diseases:

HIV-Associated Nephropathy:

Renal disease is relatively a common complication in patients with HIV infection. Renal disease can arise either from the direct HIV infection of kidneys or from the side-effects of drugs used to treat the HIV infection. Patients with HIV infection are at risk for developing prerenal azotemia due to volume depletion resulting from salt wasting, poor nutrition, nausea, or vomiting.

The term HIV-associated nephropathy (HIVAN; formerly known as AIDS-associated nephropathy) consists of the following five features:

1. Proteinuria

2. Azotemia

3. Normal-to-large kidneys on ultrascan imaging.

4. Normal blood pressure.

5. Focal segmental glomerulosclerosis in renal biopsy. In situ hybridization and polymerase chain reaction

(PGR) assays detect HIV-1 DNA and mRNA, which suggest that renal glomerular and tubular epithelial cells are productively infected by HIV-1. But the mechanism of renal damage in HIVAN is not known. Light microscopic findings of renal biopsy tissue are diagnostic in most cases; the glomerular capillary tuft is collapsed and may be segmentally or globally sclerosed; visceral epithelial cells are hypertrophied and form a characteristic pseudocrescent in the Bowman space.

Tubulointerstitial scarring, atrophy, and marked dilatation of the tubules (microcystic dilatation) are usually present. IFM reveals positive staining for albumin and IgG in the epithelial cells, and IgM, C3, and, occasionally IgA in the mesangial or sclerotic areas. EM shows wrinkling of the basement membrane, epithelial cell proliferation, and focal foot process effacement. Tubuloreticular structures in the glomerular endothelial cells consisting of ribonucleoprotein and membrane is highly predictive of HIVAN.

HIVAN accounts for 10 percent of new ESRD cases in US and most patients with HIVAN are young black males. The male to female ratio of HIVAN is 10:1 and the mean age of persons with HIVAN is 33 years.

HIV patients present with a nephrotic syndrome consisting of nephrotic-range proteinuria (> 3.5 gm/dl), azotemia, and hypoalbuminemia. The CD ⁴ count is usually below 200 cells/^.l. Patients with HIVAN are not usually hypertensive, even in the face of renal insufficiency. The urinalysis reveals proteinuria, microhematuria, leukocytes, hyaline casts, and oval fat bodies, but no cellular casts. Serum complement levels are normal. Renal biopsy is required to differentiate HIVAN from other forms of renal diseases (such as immune complex GN, IgA nephritis). The renal biopsy is usually obtained if the daily protein excretion is greater than 1 gram.

Patients with HIVAN rapidly progress to renal failure and ESRD, leading to death. However, treatment with HAART has changed the natural course of HIV disease and retarded the progression of renal disease. HIVAN should be considered in patients who are seropositive for HIV with proteinuria.

Hepatitis B Virus:

The glomerular lesions associated with hepatitis B virus (HBV) infection (Ghapter 34) include membranous glomerulopathy, MPGN, IgA nephropathy, essential mixed cryoglobulinemia, and polyarteritis nodosa. In Asia and Africa 80 to 100 percent of children and 30 to 45 percent of adults with membranous glomerulopathy have HBsAg in their circulation. HBV antigens have been identified in the renal immune deposits.

i. HBV antigens might have been planted in the glomerulus and subsequently, circulating HBV antibodies bind to the HBV antigens and form in-situ immune complexes in the glomerulus.

ii. Circulating immune complexes containing HBV antigen might have been deposited in the glomerulus. The patients present with nephrotic syndrome and microscopic hematuria. Hypertension and renal impairment are rare. Ghronic persistent or chronic active hepatitis is the most common associated hepatic lesion. Children with HBV-associated membranous glomerulonephritis have a good prognosis and almost two thirds enter spontaneous remission within 3 years. However, 30 percent of adults develop progressive renal failure within 5 years.

Steroids and cytotoxic drugs are contraindicated, since they may lead to increased viral replication and worsen the liver disease. IFNα may reduce proteinuria and stabilize renal functions in patients with progressive disease.

Hepatitis C Virus:

Approximately 30 percent of patients with chronic HGV infection have abnormal urinary sediment. Hepatitis C virus (HGV) should be considered in all patients with cryoglobulinemic proliferative glomerulopathy, MPGN, and membranous glomerulopathy. HGV infection accounts for 10 to 20 percent of type 1 MPGN and is a major cause of essential mixed cryoglobulinemia.

i. Most patients with HCV present with nephrotic syndrome and microscopic hematuria; they may have red blood cell casts in the urine.

ii. Liver function tests are usually abnormal.

iii. C3 levels are decreased.

iv. Patients are positive for anti-HCV antibodies and viral RNA is detectable in blood and cryoglobulins.

v. Renal biopsy reveals MPGN type I, and IgG, IgM, C3, and / or cryoglobulin deposits.

IFNα therapy clears antigenemia, lower cryoglobulin levels, and stabilizes the renal disease. But after discontinuation of therapy, relapse usually occurs.

Nonstreptococcal Infections Associated witli Glomerulonephritis:

The renal glomeruli may be affected during infections by the following mechanisms.

1. Circulating infectious agent-antibody complexes (circulating immune complexes) deposit in the glomerulus and activate the complement proteins, which in turn lead to the accumulation of leukocytes and platelets within the glomeruli and result in inflammation.

2. The infectious agents planted in the glomeruli may bind to circulating antibodies specific to the infectious agent and form in situ immune complexes; and, consequently, complement is activated, which in turn lead to inflammation.

3. The infection in an individual may lead to an autoimmune reaction against the glomerular antigens. The clinical presentation of infections associated with glomerulonephritis may vary from asymptomatic hematuria to full blown acute nephritic syndrome consisting of proteinuria, edema, hypertension, and renal failure.

Acute immune complex GN can occur in bacterial, viral, fungal, and parasitic infections.

i. Diffuse proliferative immune complex GN is a well known complication of acute and subacute bacterial endocarditis and it is usually associated with hypocomplementemia. Eradication of cardiac lesion leads to the restoration of glomerular lesions.

ii. Shunt nephritis is a syndrome characterized by immune complex GN secondary to infection of ventricular shunts in hydrocephalus children. The most common bacteria of involved in shunt nephritis are coagulase negative staphylococcus.

Table 35.1: Infections causing glomerulonepliritis

Bakterijos:

Subacute bacterial endocarditis (Staphylococcus aureus is the most common bacteria), bacterial shunt infections, bacterial visceral (abdominal, pulmonary, retroperitoneal) abscesses, sepsis. Salmonella typhi, secondary syphilis (Treponema pallidum), meningococcemia, methicillin- resistant Staphylococcus aureus (MRSA).

Virus:

Hepatitis B virus. Hepatitis C virus, HIV, cytomegalovirus, parvovirus B19, hanta virus, mumps virus, measles virus, varicalla virus, ECHO viruses, Coxsakie virus.

Parasites:

Malarial parasites. Schistosomes, Leishmanial organisms, filarial worms. Toxoplasma gondii, Echinococcus granulosus

Grybelis:

Aspergillus Postinfection glomerulonepritis that may occur during infections are given in Table 35.1.

Antitubular Basement Membrane Nephritis:

Primary antitubular basement membrane (anti-TBM) nephritis is an exceedingly rare disease with only few reports from the world literature. In 50 to 70 percent of patients, anti-TBM antibodies were demonstrated. Immunofluorescence staining of renal biopsy tissue revealed linear deposits of IgG in the TBM. Light microscopy finding was tubular epithelial injury with a mixed chronic inflammatory infiltrates.

Secondary forms of anti-TBM nephritis are mostly associated with anti- GBM nephritis.

T Lymphocyte-Mediated Tubulointerstitial Nephritis:

T lymphocyte-mediated tubulointerstitial nephritis may occur in the following conditions.

i. Infections (bacterial, mycobacterial, viral, and fungal infections)

ii. Drug-induced

iii. Allograft rejection

iv. Sarcoidosis

Depending on the condition, the clinical presentation of T lymphocyte-mediated tubulointerstitial disease varies. In most of the cases, renal failure ensures. Light microscopy study of renal biopsy tissue shows interstitial inflammatory infiltrates. Immunofluorescenece and EM studies are not greatly helpful. Special stains and immunoperoxidase methods to identify infectious organisms may be helpful.