Pirminė tulžies cirozė: stebėjimai, klinikinės savybės, laboratoriniai tyrimai ir gydymas

Pirminė tulžies cirozė: stebėjimai, klinikinės savybės, laboratoriniai tyrimai ir gydymas!

Tulžies kepenų cirozė atsiranda dėl vidinės kepenų ar ne kepenų sistemos sužalojimo ar ilgalaikės obstrukcijos.

i. Pirminę tulžies cirozę (PBC) sukelia lėtinis uždegimas ir pluoštinė obstrukcija viduje kepenų tulžyje.

iii. Antrinė tulžies cirozė atsiranda dėl ilgai trukusio didesnių papildomų kepenų tulžies latakų obstrukcijos.

Tačiau tiek pirminė cirozė, tiek antrinė cirozė gali turėti panašių klinikinių požymių. Pirminė tulžies cirozė (PBC) yra lėtinė liga, kurios etiologija nežinoma, visų pirma susijusi su vyresnio amžiaus moterimis. Esama lėtinių tulžies latakų uždegimo ir nekrozės, dėl to lėtinė intrahepatinė cholestazė, o pacientai lėtai progresuoja iki tulžies cirozės.

Bet koks toksinis agentas ar infekcinis organizmas nebuvo nustatytas kaip PBC priežastis. PBC panašūs sindromai gali sukelti vaistų, pvz., Chlorpromazino ar kontraceptinių steroidų, nurijimą.

PBC priežastis nežinoma. Manoma, kad PBC yra autoimuninė liga dėl šių stebėjimų:

i. Daugiau kaip 90 proc. Pacientų, sergančių PBC, turi cirkuliuojančių anti-mitochondrijų auto antikūnų (AMA). (Anti-mitochondrijų antikūnai retai aptinkami kitose kepenų ligų formose.) Anti-mitochondrijų antikūnai reaguoja su 3–5 vidiniais mitochondrijų membraninių baltymų, kurie yra piruvato dehidrogenazės komplekso (PDC), šakotosios grandinės keto rūgšties dehidrogenazės fermentai. kompleksas (BCKDC) ir a-ketoglutarato dehidrogenazės kompleksas (KGDC).

Pagrindinis PBC autoantigenas yra dihidrolipoamido acetilransferazė, 74 KD E2 komponentas PDC. Antikūnų prisijungimas prie antigeno slopina bendrą PDC aktyvumą. Anti-mitochondrijų antikūnų patogeninis vaidmuo nėra žinomas.

ii. 80–90 proc. Pacientų, sergančių PBC, yra aukštas serumo IgM ir kriogenobulinų kiekis, sudarytas iš imuninių kompleksų, galinčių aktyvuoti komplemento baltymus.

iii. Nustatyta, kad pacientams, sergantiems PBC, epitelio epitelio gausu MHC 1 klasės molekulių ekspresija, o tai rodo, kad tulžies epitelio ląstelės gali veikti kaip antigeną pateikiančios ląstelės.

iv. Limfocitai randami portalų regionuose, kuriuose yra pažeistų tulžies kanalų. Histologinės savybės panašios į transplantato prieš šeimininką ligos po kaulų čiulpų transplantacijos savybes, o tai rodo, kad tulžies latako pažeidimas gali būti imuninis. PBC histologiniai požymiai buvo aprašyti keturiais etapais, nors dažnai būna sutapimų tarp stadijų ir pacientų, sergančių PBC, biopsijoje gali pasireikšti daugiau nei vienas etapas.

I etapas:

Ankstyvas pažeidimas susideda iš lokalių intrahepatinių tulžies latakų infiltracijos ir tulžies epitelio ląstelių nekrozės. Šie pažeidimai gali būti granuliomatiniai arti.

II etapas:

Yra ryškus tulžies latakų plitimas, portalų teritorijų infiltracija limfoidinėmis ląstelėmis ir ankstyvoji poros fibrozė.

III etapas:

Portalų trijose yra mažai tulžies latakų ir padidėjusi portalo fibrozė.

IV etapas:

IV etapas susijęs su tulžies ciroze ir žymiu kepenų vario padidėjimu.

Hepatoceliulinė nekrozė nėra paplitęs pacientų, sergančių PBC, kepenų biopsijos tyrimo požymis. Portalinių trijų plazmos ląstelės daugiausia yra IgM išskiriančios ląstelės. Portale triadose vyrauja CD4 ⁺ T ląstelės. CD8 ⁺ T ląstelės stebimos arti pažeistų epitelinių ląstelių. HLA-DR antigenų ekspresija padidėja tulžies epitelio ląstelėse, kuri yra susijusi su kitomis autoimunizmo formomis.

v. Pacientų, sergančių PBC, šeimos nariai pranešė apie padidėjusį imunologinių anomalijų paplitimą. 90 proc. Pacientų, sergančių PBC, yra moterys.

vi. Be to, PBC yra susijęs su daugeliu kitų autoimuninių ligų (pvz., Kalcinozės sindromu, sicca sindromu, autoimuniniu tiroiditu, 1 tipo cukriniu diabetu ir IgA trūkumu).

Įprastas PBC diagnozavimo amžius yra penktas ir šeštasis dešimtmečiai; tačiau pradžia gali pasireikšti nuo 3 iki 8 dešimtmečių. Pranešta apie retas šeimų agregacijas.

Klinikinės savybės:

Daugelis pacientų, sergančių PBC, yra asimptominiai ir liga nustatoma remiantis padidėjusia šarminės fosfatazės koncentracija serume, kuri buvo nustatyta atliekant įprastinį patikrinimą. Pacientai ilgiau neišnyksta. Galų gale, dauguma jų išsivysto progresuojančiu kepenų ląstelių pažeidimu.

i. Tulžies druskų nepakankamumas žarnyne sukelia vidutinio sunkumo steaorrhea ir sutrikusi riebaluose tirpių vitaminų ir hipoprotrombinemijos absorbcija.

ii. Ilgai padidėjęs lipidų, ypač cholesterolio, kiekis kraujyje sukelia poodinį lipidų nusodinimą aplink akis (xanthelasmas) ir per sąnarius bei sausgysles (ksantomas).

Per keletą mėnesių iki metų, niežulys, gelta ir hiperpigmentacija pablogėja. Kepenų ląstelių nepakankamumo požymiai ir hipertenzija. Pacientų progresavimas į hepatoceliulinį nepakankamumą labai skiriasi; kai kurie asimptominiai pacientai 10 metų ar ilgiau neturi progresavimo požymių, tuo tarpu kepenų nepakankamumas ir mirtis gali pasireikšti praėjus 5–10 metų po pirmųjų ligos požymių.

PBC diagnozė laikoma vidutinio amžiaus moterimi, kuri turi nepaaiškinamą niežulį ar padidėjusią šarminę fosfatazę su klinikiniais ir laboratoriniais požymiais, dėl kurių atsiranda ilgesnis tulžies ekskrecijos sutrikimas. Anti-mitochondrijų antikūnas yra svarbus diagnostinis tyrimas; tačiau pasitaiko klaidingų teigiamų rezultatų. Todėl, norint patvirtinti diagnozę, reikia atlikti kepenų biopsiją.

Laboratoriniai tyrimai:

i. PBC diagnozė presimptomatinėje stadijoje yra pagrįsta dvigubu ar didesniu šarminės fosfatazės koncentracijos padidėjimu.

ii. Taip pat padidėja 5'-nukleotidų aktyvumas ir γ-glutamilo transpeptidazės lygis.

iii. Anti-mitochondrijų antikūnų titras daugiau nei 1 iš 40 yra daugiau kaip 90 proc.

iv. Iš pradžių bilirubino koncentracija serume yra normali, o aminotransferazių kiekis yra minimalus. Kai liga progresuoja, bilirubino koncentracija serume padidėja. Serumo aminotransferazių kiekis retai viršija 150 - 200 vienetų.

v. Hiplipidemija yra dažna ir dažnai padidėja neištirpusio cholesterolio kiekis serume. Pacientams, sergantiems PBC, gali pasireikšti nenormalus lipoproteinas (lipoproteinas X) (tačiau jis taip pat yra ir kitomis sąlygomis).

vi. Kepenų vario druskos yra padidintos. Tačiau ši liga pasireiškia kitose ligose, kai yra ilgalaikė cholestazė.

vii. Cholangiografija ankstyvosiose stadijose yra normali, tačiau vėlesniais etapais gali pasireikšti tulžies latakų iškraipymas dėl cirozės.

Kai kuriais atvejais yra PBC ir neigiamų antikūnų prieš anti-mitochondrijų histologiniai požymiai, anti-branduoliniai antikūnai arba anti-lygiųjų raumenų antikūnai; ir jie vadinami autoimuniniu cholangitu. Pacientams, sergantiems neigiamais anti-mitochondrijiniais antikūnais, reikia įvertinti tulžies taką, kad būtų išvengta pirminės sklerozės cholangito ir gydomo papildomo kepenų tulžies pūslės obstrukcijos, pvz.

Gydymas:

PBC nėra specifinio gydymo. Ursodiolis pagerina PBK biochemines ir histologines savybes ir gali pagerinti išgyvenimą. Ursodiolis tikriausiai pakeis endogeniškai pagamintas hidrofobines tulžies rūgštis su ursodeoksicholatu, hidrofiliniu ir santykinai netoksišku tulžies rūgštimi. Tačiau ursodiolis neužkerta kelio galutiniam kepenų nepakankamumui.

Riebalų tirpūs A ir K vitaminai turi būti reguliariai skiriami parenteraliai, kad būtų išvengta naktinio aklumo ir koreguojama hipoprotrombinemija. Cinko papildas gali būti reikalingas, jei naktinis aklumas yra atsparus vitamino A gydymui.

Pacientus reikia periodiškai įvertinti dėl osteomalacijos ir osteoporozės kaulų densimetrijos būdu ir gydyti kalcio papildais, estrogenais ir (arba) naujesniais bisfosfonatais. Kortikosteroidai yra kontraindikuotini, nes jie padidina metabolinę kaulų ligą ir apsunkina ligą. Pacientų, sergančių PBC, kepenų persodinimo rezultatai yra puikūs. PBC pasikartojimas po kepenų transplantacijos yra nedažnas.