Tarpininkaujant trombocitopenijai, imunologinis trombocitų naikinimas

Tarpininkaujant trombocitopenijai, imunologinis trombocitų naikinimas!

Hemostatinę sistemą sudaro trombocitai, kraujo krešėjimo faktoriai ir kraujagysles dengiančios endotelio ląstelės.

Normaliomis aplinkybėmis kraujagysles dengiančios endotelio ląstelės priešinasi sąveikai su trombocitais ir koaguliacijos veiksniais, todėl trombozė nenustatyta. Nutrūkus endotelio tęstinumui, pagrindinė matrica yra eksponuojama, todėl atsiranda koordinuota įvykių serija, dėl kurios defektas užsidaro (pirminė hemostazė).

Trombocitai atlieka svarbų vaidmenį pirminėje hemostazėje, trombocitų membranos glikoproteino lb komplekso sąveikaujant su sub endoteliumi susietu von Willebrand faktoriu (vWf). Trombocitai sąveikauja tarpusavyje, kad susidarytų agregatas.

Trombocitų ir trombocitų sąveiką (trombocitų agregaciją) sukelia trombocitų glikoproteino (GPIIb / IIIA) kompleksas trombocitų membranų paviršiuje. GPIIb / IIIA kompleksas po raminamųjų trombocitų nesugeba prisijungti prie vWf arba fibrinogeno. Trombocitų aktyvinimas leidžia jungtis prie šių glikoproteinų ir veda prie gretimų trombocitų jungimosi; ir trombocitų morfologija dramatiškai keičiasi nuo disko iki smailių sferų.

Yra du unikalūs granulių tipai, alfa granulės ir tankios granulės. Granulės turi proagregacinius faktorius, tokius kaip adenozino 5'-difosfatas (ADP), kalcis ir fibrinogenas. Trombocitų aktyvinimo metu granulės išsiskiria iš trombocitų.

Po aktyvavimo trombocitai išskiria proagregacinius faktorius, taip pat sintezuoja tromboksaną A2. Proagregaciniai veiksniai ir A2 tromboksanas skatina kitų veiksnių dalyvavimą didinant hemostatinį kamštį.

Be šių veiksmų, trombocitų aktyvavimas sukelia neigiamo krūvio fosfolipidų judėjimą iš trombocitų dvisluoksnio sluoksnio vidinio iki išorinio lapelio. Šis neigiamas paviršius suteikia koaguliacijos sistemos fermentų ir kofaktorių surišimo vietas, dėl kurių susidaro krešulys (antrinė hemostazė).

Pradinis hemostatinis kamštis yra sudarytas iš trombocitų ir toliau stabilizuojamas fibrino tinkleliu, sukurtu antrinėje hemostazėje. Kraujavimas sustabdomas viršutinėje žaizdoje (kraujavimo laiko žaizdoje), beveik išimtinai iš pirminio hemostatinio kamščio.

Trombocitų sutrikimai sukelia pirminio hemostazės defektus. Trombocitų sutrikimų požymiai ir simptomai skiriasi nuo koaguliacijos faktorių trūkumų (antrinės hemostazės sutrikimų). Pirminiams hemostatiniams sutrikimams būdingas ilgas kraujavimo laikas, petechijos ir purpura.

Kita vertus, antriniai hemostatiniai defektai turi vėlyvą gilų kraujavimą (pvz., Raumenis ir sąnarius) ir būdingą hemartrozės nustatymą. Hemartrozė ir raumenų hematomos nėra pirminiuose hemostatiniuose sutrikimuose. Trombocitų sutrikimai gali būti trombocitų skaičiaus sumažėjimas (trombocitopenija) arba trombocitų funkcijos sutrikimas.

Trombocitopeniją gali sukelti vienas iš šių mechanizmų:

1. Sumažėjęs trombocitų kiekis kaulų čiulpuose.

2. Padidėjęs trombocitų suskaidymas.

3. Padidėjęs trombocitų sunaikinimas.

Trombocitų pluošto sekvestracija:

Trombocitai atsiranda dėl kaulų čiulpų megakariocitų fragmentacijos. Maždaug trečdalis trombocitų, išskiriamų iš kaulų čiulpų, yra sunaikinami blužnyje, o kiti du trečdaliai cirkuliuoja 7–10 dienų ir po to pašalinami fagocitais.

Normalus trombocitų skaičius periferiniame kraujyje yra nuo 150 000 iki 450 000 / µ1. Kadangi trečdalis kaulų čiulpų gaminamų trombocitų yra suskaidomi blužnyje, splenektomija padidina trombocitų skaičių 30 proc.

Kai blužnis padidėja, taip pat padidėja sekvestuotų trombocitų skaičius, todėl trombocitų skaičius mažėja. Dažniausios splenomegalijos priežastys yra portalinė hipertenzija, kuri yra antrinė kepenų liga ir blužnies infiltracija su naviko ląstelėmis mieloproliferaciniuose ar limfoproliferaciniuose sutrikimuose. Pacientams, sergantiems imunologine trombocitopenija, dažniausiai nėra splenomegalia ir jie turi daugiau kaulų čiulpų megakariocitų.

Kaulų čiulpų tyrimas nereikalingas daugumai trombocitų sutrikimų. Atskiras didelių trombocitų buvimas periferiniame kraujyje, nesant jokių kitų kaulų čiulpų sutrikimų požymių, rodo normalų aktyvumą. Kaulų čiulpų tyrimas reikalingas pacientams, kuriems yra netipinis kursas, splenomegalia, ir pacientams, kuriems planuojama splenektomija.

Trombocitopenija yra tarpininkauja imunologinių trombocitų naikinimo būdu:

1. Autoimuninė trombocitopeninė purpura

a. Idiopatinė trombocitopeninė purpura (ITP)

b. Antrinė autoimuninė trombocitopenija

2. Alliimuninė trombocitopenija

a. Po transfuzijos purpura

b. Naujagimių aloimuninė trombocitopenija.

3. Narkotikų sukelta imuninė tarpinė trombocitopenija.

1. Autoimuninė trombocitopeninė purpura:

Autoimuninė trombocitopeninė purpura yra būklė, kai trombocitai sunaikinami dėl autoantikūnų arba imuninio komplekso nusėdimo ant trombocitų membranų; blužnis (ir rečiau kepenys) yra trombocitų sunaikinimo vietos.

i. Idiopatinė trombocitopeninė purpura (ITP) yra terminas, vartojamas, kai etiologiniai sutrikimo veiksniai nežinomi.

ii. Kai pagrindiniai sutrikimai (pvz., Piktybiniai navikai) yra atsakingi už trombocitų antikūnų arba imuninių kompleksų susidarymą, tai vadinama antrine autoimunine trombocitopenija.

Šiuo metu turimi klinikiniai tyrimai, susiję su antikūnais, susijusiais su trombocitais, arba serumo anti-trombocitų antikūnais / imuniniais kompleksais, nėra jautrūs arba pakankamai konkretūs, kad jie būtų naudojami įprastai klinikiniam naudojimui. Todėl autoimuninė trombocitopenija diagnozuojama išskiriant.

Autoimuninė trombocitopeninė purpura yra vienas iš labiausiai paplitusių autoimuninių sutrikimų. Anti-trombocitų antikūnai yra nukreipti prieš glikoproteino Ilb / IIIA kompleksą ant trombocitų paviršiaus. Antikūnu dengtų trombocitų spąstai yra suspausti ir sunaikinami. Makrofagai sunaikina trombocitus (padengtus imunoglobulinais ir komplemento fragmentais) per IgG (Fc gamma RI, Fc gamma RII ir Fc gamma RIII) Fc receptorius ir komplemento receptorius (CRl ir CR3). Autoimuniniai trombocitopenijos autoantikūnai nesukelia papildomos mediuotos trombocitų lizės.

Anti-trombocitų antikūnų atsiradimo priežastis nežinoma. Antivirusinės medžiagos, sukeltos prieš virusus (po virusinių infekcijų), gali kryžmiškai reaguoti su trombocitais. Antitrombocitiniai antikūnai taip pat gali reaguoti su megakariocitais kaulų čiulpuose, dėl to sumažėja trombocitų gamyba (neveiksminga trombocitopenija).

iii. ITP vaikams pasireiškia kaip ūmaus savarankiškai ribojanti forma.

iv. ITP pasireiškia kaip lėtinė forma suaugusiems (ir retai vaikams)

v. ITP retai pasireiškia kaip pradinis SLE ir kitų autoimuninių ligų pasireiškimas.

vi. ŽIV dažnai susijęs su imunine trombocitopenija suaugusiems ir vaikams. Pacientams, sergantiems ŽIV infekcija, gali pasireikšti trombocitopenija ūminio retrovirų sindromo metu, kuris sutampa su karščiavimu, bėrimu ir gerklės skausmu. Trombocitopenija gali būti AID pasireiškimas. Ne retai, trombocitopenija yra simptominės ŽIV infekcijos atsiradimas, ypač žmonėms, kurie piktnaudžiauja narkotikais.

a. Ūmus ITP:

Ūmus ITP atsiranda beveik vien tik vaikams. Vaikai abu lyčiai yra vienodai paveikti ir didžiausias pasireiškimo dažnis pasireiškia nuo 3 iki 5 metų amžiaus. Dauguma ūmios ITP sergančių vaikų turi ankstesnę ūminę virusinę infekciją.

Klinikiniai simptomai ir požymiai pasireiškia staiga ir priklauso nuo trombocitų skaičiaus. Petechijos ir ekchimozės po lengvos traumos atsiranda, kai trombocitų skaičius yra nuo 20 000 iki 50 000 / µl; kai trombocitų skaičius yra <10 000 / µl, apibendrintas petichija, ekchimozė ir gleivinės kraujavimas; kurių trombocitų skaičius yra mažesnis nei 2000 / µ1, atsiranda plačiai paplitusių ekchimozių, hemoraginės bulos ir tinklainės kraujavimas.

Limfadenopatijos ar splenomegalijos buvimas rodo kitas antrines trombocitopenijos priežastis, o ne ITP.

Periferinis kraujo tepimas rodo sumažintą trombocitų skaičių. Dažnai periferiniame tepinėlyje matyti milžiniški trombocitai. Trombocitopenija kitaip sveikam vaikui, turinčiam įprastų WBC ir RBC, beveik priklauso nuo ITP. Tikėtina, kad ūminė leukemija nepasireiškia kaip izoliuota trombocitopenija be jokių nuovargių.

b. Lėtinis ITP:

Lėtinis ITP pasireiškia nuo 20 iki 40 metų amžiaus suaugusiems (ir retai vaikams) ir dažniau pasireiškia moterims. Kaip ir ūmaus ITP vaikams, kraujavimo pasireiškimas priklauso nuo trombocitų skaičiaus. Lėtiniu ITP antikūnai yra nukreipti prieš trombocitų GPIIb / IIIa arba GPIb / IX glikoproteinų (CP) kompleksus. Kiti trombocitų antigenų tikslai yra GPV, GPIa / IIa arba GPIV.

Mažas trombocitų skaičius gali būti pradinis SLE požymis. Pacientams, sergantiems kepenų padidėjimu ar blužnies padidėjimu ar limfmazgių padidėjimu ar atipiniais limfocitais, reikia atlikti serologinį tyrimą hepatito virusams, citomegalovirusui, Epstein-barr virusui, toksoplazmai ir ŽIV. Trombocitopenija gali būti pradinis ŽIV infekcijos arba AIDS komplikacijos požymis.

Lėtinės ITP diagnozė atliekama neįtraukiant kitų trombocitopenijos priežasčių. Ištirti periferinio kraujo tepinėliai, kad būtų išvengta trombozinės trombocitopeninės purpuros (TTP) arba netikros trombocitopenijos, atsirandančios dėl susikaupimo. Dažnai kraujo tepinėlis mato milžiniškus trombocitus.

Laboratoriniai tyrimai:

ITP diagnozavimui nėra vieno laboratorinio tyrimo ar klinikinio tyrimo. ITP yra atskirties diagnozė.

i. CBC:

Izoliuota trombocitopenija yra ITP salės ženklas. Anemijos ir (arba) neutropenijos požymiai gali rodyti kitas ligas.

ii. Periferinis kraujo tepimas:

RBC ir WBC morfologija yra normali.

Trombocitų skaičius sumažėja. Trombocitų morfologija yra normali, kai daugybė didelių trombocitų. Kai kuriems pacientams, sergantiems ITP, gali būti megatrombocitų arba streso trombocitų. EDTA prieš koaguliuojamą kraują trombocitų plyšys periferiniame tepinime yra pseudotrombocitopenijos įrodymas. Su EDTA susijusio trombocitopenijos diagnozę patvirtina normalus trombocitų skaičius heparino ir antikoaguliato kraujo arba citrato-anti koaguliuojamo kraujo mėginyje.

iii. Kraujavimo laiko bandymas.

iv. Mažas trombocitų skaičius gali būti pradinis SLE nustatymas arba pirminiai hematologiniai sutrikimai. Todėl pacientams, sergantiems lėtine ITP, reikia įvertinti SLE, atliekant antikūnų antikūnų tyrimą.

v. Pacientams, sergantiems kepenų ar blužnies padidėjimu, limfadenopatija arba netipiniais limfocitais, turėtų būti atlikti serologiniai hepatito virusų, CMV, EBV, toksoplazmos ir ŽIV tyrimai.

vi. Anti-trombocitų antikūnų tyrimai:

Anti-trombocitų antikūnai: aprašyti įvairūs anti-trombocitų antikūnų tyrimai. Tačiau dauguma bandymų yra sudėtingi ir nėra prieinami įprastiniams bandymams. Manoma, kad specializuotose laboratorijose atliekami anti-trombocitų tyrimai yra jautrūs ir koreliuoja su klinikine eiga pacientams, sergantiems ITP.

Įprasto trombocitų alfa granulėse yra imunoglobulino ir kitų baltymų, tokių kaip albuminas. Imunoglobulino kiekis trombocituose yra tiesiogiai proporcingas imunoglobulino koncentracijai kraujyje.

Trombocitų aktyvinimo ir sekrecijos metu trombocitų imunoglobulinas išsiskiria kartu su kitais alfa granulių proteinais; ir manoma, kad išlaisvinti imunoglobulinai prisijungia prie trombocitų paviršiaus. Todėl neįmanoma naudoti su trombocitais susijusių imunoglobulino tyrimų ITP diagnozei (kurią sukelia autoantikūnų prijungimas prie trombocitų paviršiaus antigenų).

vii. Kaulų čiulpai:

Kaulų čiulpų tyrimas pacientams, sergantiems ITP, rodo megakariocitinę hiperplaziją. Trombocitopeniniams pacientams, vyresniems nei 60 metų, reikia atlikti kaulų čiulpų tyrimą, kad būtų išvengta mielodisplastinio sindromo ar leukemijos. Prieš splenektomiją, kaulų čiulpų aspiracija yra pasirengusi įvertinti pacientą dėl galimo kaulų čiulpų hipoplazijos ar fibrozės.

Vaikams nereikia atlikti kaulų čiulpų tyrimo, siekiant diagnozuoti ūminę ITP, išskyrus atvejus, kai pastebimi netipiniai hematologiniai radiniai (pvz., Nesubrendusios ląstelės periferinio kraujo tepinėlį ar nuolatinę neutropeniją). Atsiradimas standartiniam gydymui po 6 mėnesių yra kaulų čiulpų tyrimo indikacija.

Gydymas:

Ūmus ITP:

Ūmus ITP vaikams yra savarankiškas, todėl paprastai gydyti nereikia. Gydymas būtinas, kad būtų išvengta intrakranijinio ar kito sunkaus kraujavimo. Kai trombocitų skaičius sumažėja žemiau 20 000 / µ1, daugelis gydytojų inicijuoja gydymą. Gydymas IVIg sukelia greitą trombocitų skaičiaus padidėjimą. Prednizonas arba intraveninis metilprednizolonas yra veiksmingi, nors IVIg padeda greičiausiai atsigauti. Pacientams, sergantiems staigaus kraujavimo steroidais, ir IVIg galima vartoti kartu.

Anti-D imunoglobulino vartojimas sukelia lengvą hemolizinę būseną. Anti-D Ig yra naudingas Rh teigiamiems asmenims (bet ne Rh neigiamiems asmenims). Tačiau pasireiškia nuo dozės priklausomas lengvas anemija, o splenektomizuotiems pacientams atsakas yra ribotas.

Nedaug vaikų, sergančių ūminiu ITP, nėra spontaniškai remisijos ir turi lėtinį atsinaujinimą ir atkrytį, panašų į lėtinę ITP suaugusiųjų. Šie pacientai suaugusiems yra traktuojami kaip lėtinis ITP, išskyrus atvejus, kai splenektomija turėtų būti vengiama, jei tai įmanoma, nes spontaniški remisijos atsiranda dažnai. Vaikams, jaunesniems nei 6 metų, spenektomija siejama su sunkiu postplenektomijos sepsiu.

Amerikos hematologų draugija rekomenduoja splenektomiją vaikams tik tuo atveju, jei jų ITP trukmė yra ilgesnė nei 1 metai, o jų kraujavimas - trombocitų skaičius mažesnis nei 30 000 / µl. Prieš splenektomiją vaikas turi būti imunizuojamas su vakcina Haemophilus influenzae ir Streptococcus pneumoniae, o po splenektomijos jiems taip pat reikia profilaktinio antibiotikų režimo.

Lėtinis ITP:

Daugelis gydytojų gydo lėtinės ITP sergančius pacientus, kai trombocitų skaičius nukrenta žemiau 50 000 / µ1. Steroidai tęsiami tol, kol trombocitų skaičius pasiekia normalią ir tada steroidai susiaurėja 4-6 savaites. Daugelis pacientų dažnai pasikartoja ir remisijos.

Jei steroidų gydymas nepavyksta, gali būti svarstoma splenektomija. (Splenektomija pašalina kai kuriuos antitrombocitų antikūnus gaminančias vietas, o taip pat ir trombocitų sunaikinimo vietas blužnyje.) Net jei nepasiekiama visiško remisija, trombocitų skaičius bus didesnis po splenektomijos. IVIg sukelia trumpalaikį trombocitų skaičiaus padidėjimą, kuris trunka apie 2–3 savaites, tiek pacientams, kurie buvo splenektomizuoti, tiek pacientams, kurie nebuvo splenektomizuoti.

Anti-D imunoglobulino gydymas yra veiksmingas suaugusiems, kuriems nebuvo atlikta splenektomija. Krizės metu (pvz., Prieš splenektomiją ar didelę chirurgiją) anti-D Ig vartojamas laikinai. Pacientams, kuriems nepavyko po splenektomijos, reikia apsvarstyti, ar nėra papildomos blužnies. Imunosupresija su citotoksiniais vaistais, pvz., Azatioprinu arba ciklofosfamidu, yra ribota. Sunkiais atvejais buvo išbandyta plazmaferezė ir ekstrakorporinis baltymas A adsorbcija.

ITP autoantikūnai yra IgG ir daugiau nei pusė normalios IgG grupės yra papildomoje kraujagyslių erdvėje. Plazmaferezė kraujyje pašalina tik ribotą IgG kiekį, todėl gydymo metu plazmaferezė yra ribota.

Norint kontroliuoti kraujavimą, gali prireikti trombocitų perpylimo, tačiau ji nerekomenduojama kaip profilaktika. Transfuzuoti trombocitai turi mažiau gyvenimo trukmės ir kartotiniai trombocitų perpylimai gali sukelti trombocitų izoimunizaciją.

Steroidai arba splenektomija, skirta simptominei trombocitopenijai gydyti pacientams, sergantiems ŽIV infekcija, yra sudėtingesni, nes šios priemonės gali padidinti jautrumą oportunistinėms infekcijoms. Splenektomija yra veiksminga pacientams, sergantiems ŽIV infekcija, prieš pradedant simptominį AID. Zidovudinas ir kiti antivirusiniai vaistai, naudojami ŽIV infekcijai gydyti, gali pagerinti trombocitų skaičių pacientams, sergantiems ŽIV sukelta trombocitopenija.

Nuo blužnies ląstelių, atsiradusių operacijos metu, gali atsirasti naujų blužnies židinių ir sukelti vėlyvą trombocitopenijos atsiradimą. Splenektomizuotame individe esančių blužnies audinių buvimas nustatomas atliekant tyrimus, skirtus perkrovos kraujo tepinėlėje esančioms RBC organizmams (Howell-Jolly kūnai aptinkami aspleninių asmenų RBC). Spleninių audinių patvarumą patvirtina radionuklidų nuskaitymas.

Nėštumas:

Standartinė intraveninė Rh Ig dozė ITP sudėtyje yra maždaug 10 kartų didesnė kaip anti-D koncentracija, kuri yra standartinė intramuskulinė Rh Ig dozė imunoprofilijai. Intraveninio Rh Ig poveikis vaisiui, kuris yra teigiamas Rh (D), nežinomas. Dažniausia ITP mirties priežastis yra spontaniškas ar avarijos sukeltas kraujavimas iš kraujagyslių, kurio trombocitų skaičius yra mažesnis nei 10 000 / µl.

Alloimuninė trombocitopenija:

1. Po transfuzijos purpura

2. Naujagimių aloimuninė trombocitopenija.

1. Po transfuzijos purpura:

Trombocitų glikoproteinas Ilb / IIIa yra pagrindinis trombocitų antigenas. Dauguma žmonių turi aminorūgščių leuciną 33 [(fosfolipazės A1 arba PLAl arba žmogaus trombocitų alloantigeno (HPA) -la]. Maždaug 1–3 proc. Žmogaus yra aminorūgšties prolinas 33 padėtyje ir homozigotai su prolinu 33 padėtis vadinama fosfolipazės neigiama (PLA neigiama) arba HPA-Ib arba fosfolipazės A2 (PLA2).

Kai kraujo produktas iš PLA1 individo yra transfuzuojamas į PLA2 individualų, PLA2 individualus gamina antikūnus, kurie reaguoja su HPA-la. Šie alloantikūnai sunaikina pernešamus, taip pat ir gavėjo trombocitus ir sukelia sunkią trombocitopeniją, kuri gali trukti kelias savaites ir kartais iki kelių mėnesių. Po transfuzijos purpura atsiranda po 10 dienų po transfuzijos.

Trombocitopenija reaguoja į gydymą IVIg. Agresyvi plazmos mainų terapija taip pat yra veiksminga. Atrodo, kad kortikosteroidai nėra veiksmingi.

Be HPA-la, kiti trombocitų antigenai taip pat buvo susiję su pofuzija.

2. Naujagimių alliimuninė trombocitopenija:

Naujagimių aloimuninė trombocitopenija yra dažniausia trombocitopenijos priežastis ir yra susijusi su didele mirtingumo norma. Intrakranijinis kraujavimas naujagimiui yra rimta komplikacija. Kaip ir Reeso (Rh) liga, motinos aloimunizacija prieš vaisiaus trombocitų antigenus sukelia naujagimio aloimuninę trombocitopeniją. Pastarųjų nėštumų metu atsiranda didelė naujagimių aloimuninės trombocitopenijos rizika, o vėliau nėštumo metu ji yra panaši į Rh ligą.

Dauguma naujagimių aloimuninės trombocitopenijos atvejų pastebėta motinoms, kurios yra PLA2 / PLA2. Kartais kiti trombocitų antigenai gali sukelti naujagimių trombocitopeniją. Naujagimių klinikiniai pasireiškimai apima apibendrintą petechiją, ekchimozę, padidėjusį kraujavimą apipjaustymo metu arba venepunkciją arba intrakranijinį kraujavimą.

Trombocitopenija išlieka kelias dienas iki 3 savaičių, jei ji negydoma. Motina neturi reikšmingos akušerijos istorijos, motinos trombocitų skaičius yra normalus ir nėra buvusios ar praeities motinos ITP. Naujagimiams gydyti naudojami IVIg ir motinui suderinami trombocitai. Motinos trombocitai turėtų būti spinduliuojami, kad būtų išvengta transplantato ir šeimininko ligos kūdikiui. Steroidai nėra veiksmingi.

Moteris, kurios ankstesniame kūdikyje buvo naujagimių aloimuninė trombocitopenija, turi būti nukreipta į motinos ir vaisiaus vaisto specialistą. Vėžiui gali reikėti trombocitų perpylimo. Pageidautina, kad cezario pjūvis būtų mažesnis, neišnešiotų naujagimio intrakranijinio kraujavimo rizika.

Narkotikų sukelta trombocitopenija:

Daugelis įprastų vaistų sukelia trombocitopeniją. Vaistai gali sukelti trombocitopeniją įvairiais mechanizmais. Dauguma vaistų sukelia imunodeficito trombocitų naikinimą. Vaistas gali veikti kaip haptenas ir formuoti vaistų-trombocitų baltymų konjugatą, kuris sukelia antikūnų vystymąsi vaistų-trombocitų baltymų konjugatu. Šie antikūnai prisijungia prie trombocitų ir aktyvina komplemento baltymus ir sukelia trombocitų sunaikinimą.

Trombocitų skaičiaus padidėjimas nutraukus vaisto vartojimą rodo, kad vaistas yra galimas trombocitopenijos priežastis. Trombocitopenijos pasikartojimas po to, kai vartojamas tas pats vaistas, patvirtina, kad vaistas yra trombocitopenijos priežastis. Dauguma pacientų atsigauna per 7–10 dienų nuo vaisto vartojimo nutraukimo ir nereikalauja gydymo. Pacientams, kurių trombocitų skaičius yra <10 000 - 20 000 / µl, yra sunkus kraujavimas ir gali prireikti gliukokortikoidų, plazmaferezės arba trombocitų perpylimo. Pacientus reikia informuoti, kad būtų išvengta trombocitopeniją sukeliančių vaistų.

Heparinas ir trombocitopenija:

10–15 proc. Pacientų, vartojančių terapinę heparino dozę, išsivysto trombocitopenija ir gali būti sunkus kraujavimas arba intravaskulinė trombocitų agregacija ir paradoksinė trombozė. Heparino sukelta trombozė (baltojo krešulių sindromas) gali būti mirtina, jei ji nebus greitai gydoma. Heparino-antikūnų kompleksai gali jungtis prie trombocitų ir sukelti trombocitų sunaikinimą. Heparinas taip pat gali sukelti tiesioginį trombocitų agliutinaciją.

Tikslinis antigenas yra kompleksas, sudarytas tarp heparino ir iš trombocitų gauto heparino neutralizuojančio baltymo, trombocitų faktoriaus 4. Trombocitopenija ir heparino sukelta trombozė atsinaujina po gydymo heparinu. Mažos molekulinės masės heparino produktai mažina heparino sukeltą trombocitopeniją. Tačiau antikūnai, indukuoti prieš vartojantį hepariną, taip pat gali kryžmiškai reaguoti su mažo molekulinio svorio heparinais.

Trombozinis trombocitopeninis purpuras:

Dvi ligos, trombozinės trombocitopeninės purpuros (TTP) ir hemolizinės uremijos sindromas (HUS) turi daug klinikinių požymių. Kartą buvo manoma, kad TTP ir HUS buvo vieno sindromo variantai. Tačiau naujausi rezultatai rodo, kad TTP ir HUS gali būti susiję su įvairiais patogeniniais mechanizmais.

TTP yra retas ir sunkus trombocitų sutrikimas. TTP turi šias penkias funkcijas:

1. Trombocitopenija (su purpura)

2. Mikroangiopatinė hemolizinė anemija

3. Neurologinė disfunkcija

4. Inkstų nepakankamumas

5. Karščiavimas.

TTP priežastis nežinoma. Naujausi įrodymai rodo, kad TTP gali sukelti autoimuninis indukuotas metaloproteinazės trūkumas, kuris dalyvauja van Willebrand faktoriaus (vWf) multimerų proteolizėje. Paprastai ultra dideli vWf pirmtakai yra sintezuojami endotelio ląstelėse; ir plazmos metaloproteinazės juos apdoroja iki normalaus dydžio. TTP gali sukelti antikūnas arba toksinas, kuris slopina metalloproteinazės aktyvumą.

Manoma, kad nenormalūs labai dideli vWf multimerai sukelia trombocitų agregaciją ir sukelia trombocitų vartojimą. Dėl mikrovaskuliacijos užsikimšimo trombocitais smegenyse, inkstuose ir kituose organuose atsiranda įvairių simptomų.

TTP atveju gali atsirasti nenormali sąveika tarp kraujagyslių endotelio ląstelių ir trombocitų. Klasikinis TTP histologinis pažeidimas yra kraujo trombas pažeisto organo mikrovaskuliacijoje. Daugiausia trombų sudaro trombocitai, kuriuose yra mažai fibrino ir RBC, lyginant su trombais, kurie atsiranda antrinėje kraujagyslių krešėjimo metu.

Endotelio ląstelių autoantikūnai gali remtis trombozinių mikroangiopatijų ir nėštumo asociacijomis. Retas šeiminis TTP yra susijęs su įgimtu metaloproteinazės trūkumu. Įgimtas plazmos fermento metaloproteinazės trūkumas sukelia lėtinę, pasikartojančią TTP formą.

TTP gali būti susijęs su įvairių vaistų vartojimu (pvz., Chininu, tiklopidinu, klopidogreliu, mitomicinu C, ciklosporinu A, cisplatina, bleomicinu ir ciklosporinu) ir įkandimais. Vaistai gali turėti toksišką poveikį endotelio ląstelėms inkstų mikrovaskuliacijoje, arba vaistas gali sukelti nenormalių didelių molekulinės masės multimero vWf kiekių išsiskyrimą iš endotelio ląstelių.

TTP panašus sindromas buvo susijęs su SLE, nėštumu ir kai kuriomis infekcijomis. TTP gali būti siejama su įvairiomis prodrominėmis infekcijomis (pvz., CMV, ŽIV, herpes ir bakterijomis). HUS (ir tam tikru mastu TTP) dažniausiai pasireiškia po viduriavimo ligos, sergančios Shigella dysenteriae I serotipu ir enteropatogenine Ecschericiha coll (0157: H7).

„Shigella dysenteriae I“ ir „Escherichia coli“ (0157: H7) pagamintas Shiga toksinas, kurį sukelia „Shigella dysenteriae I“, gali prisijungti prie tam tikrų endotelio membranų glikolipidų, dėl kurių gali atsirasti ląstelių pažeidimas. TTP gali pasireikšti trečiame nėštumo trimestre.

Vidutinis pacientų, sergančių TTP, amžius yra maždaug 40 metų. Apskritai HUS pasireiškia vaikams ir TTP pasireiškia suaugusiems.

Klinikinės savybės:

TTP yra susijęs su gripo panašios ligos epizodu nuo 2 iki 3 savaičių iki pristatymo. Dauguma pacientų neturi klasikinio pirmiau minėtų funkcijų. Pacientams, sergantiems TTP, pasireiškia ūminis ar poodinis simptomų, susijusių su neurologine disfunkcija, anemija ar trombocitopenija, pradžia.

i. Psichikos būklės, traukulių, hemiplegijos, skliaustelių, regos sutrikimų ir afazijos pokyčiai yra kai kurie neurologiniai simptomai.

ii. Anemijos klinikinės savybės. Pacientai gali skųstis dėl tamsios spalvos šlapimo dėl hemoglobinurijos.

iii. Petechiae yra dažni ir pacientas gali patirti kraujavimą.

iv. 50 proc.

v. Pacientams, sergantiems TTP ir HUS, skiriamojo intravaskulinio koaguliacijos (DIC) požymiai būdingi.

Laboratoriniai tyrimai:

i. CBC:

Trombocitų skaičius sumažėja (paprastai svyruoja nuo 20 000 iki 50 000 / µl). Periferinis kraujo tepimas rodo trombocitopeniją ir vidutinio sunkumo ar sunkią schistocitozę. Šistocitai gali būti nematomi ligos pradžioje, tačiau jie pasirodys galiausiai. CBC rodo padidėjusį retikulocitų skaičių.

ii. Periferinis kraujo tepimas atskleidžia mikroangiopatinį vaizdą. (Rodomi būdingi šalmų ląstelės ir bazofiliniai raudonieji kraujo kūneliai.)

iii. Koaguliacijos tyrimai:

Protrombino laikas (PT) ir aktyvus dalinis protrombino laikas (APTT) yra normalūs pacientams, sergantiems TTP ir HUS.

D-Dimers (kurie rodo fibrinolizę ir todėl trombino aktyvavimą) paprastai yra normalūs arba šiek tiek padidėję TTP.

Fibrinogenas yra aukšto ar aukšto lygio. (Šie testai atskiria TTP / HUS nuo išsklaidyto intravaskulinio koaguliacijos (DIC), kuriame daugelis krešėjimo parametrų yra nenormalūs.)

iv. Karbamido ir kreatinino koncentracija kraujyje rodo inkstų funkcijos sutrikimo sunkumą (Šie testai taip pat padeda atskirti TTP nuo HUS).

v. Hemolizės rodikliai:

a. Serumo LDH lygis padidėja

b. Bilirubino koncentracija serume padidėja (nuo 2, 5 iki 4 mg / dl), vyraujant netiesioginiam bilirubino kiekiui.

vi. „Direct Coombs“ testas yra neigiamas (teigiamas tiesioginis Coombs testo rezultatas rodo autoimuninę hemolizinę anemiją).

vii. Serologiniai ŽIV tyrimai yra būtini, nes ŽIV gali būti susijęs su TTP.

viii. vWf proteinazės aktyvumas:

VWF proteinazės aktyvumo testas dar nėra pasiekiamas. Šis testas gali atskirti TTP nuo HUS ir DIC.

ix. Trombocitų agregacijos tyrimai yra naudingi diferencijuoti įvairius trombocitų sutrikimus.

x. Vaizdo tyrimai:

Gali prireikti CT nuskaitymo ir MRT, kad būtų išvengta infarkto ir (arba) hemoragijos pacientams, sergantiems insultu.

xi. Biopsija paprastai nereikalinga TTP ar HUS diagnozavimui. Histologija atskleidžia trombus, kurie yra palyginti daug trombocitų ir silpni fibrinu mikrovaskuliacijoje (baltame krešulyje).

Tik 20–30 proc. Pacientų, turinčių TTP, yra klasikinio pentado. Jei nėra kitų akivaizdžių priežasčių (pvz., DIC, piktybinė hipertenzija), pateisinama mikroangiopatinė hemolizinė anemija (periferinio kraujo tepinėlis, padidėjęs serumo LDH ir padidėjęs serumo netiesioginis bilirubinas) ir trombocitopenija.

Dažnai klinikinis TTP ir HUS diferencijavimas yra sunkus. Iš pradžių diferencijavimas paprastai grindžiamas neurologinių simptomų buvimu TTP ir sunkesniam inkstų dalyvavimui HUS.

Gydymas:

TTP yra neatidėliotina medicininė pagalba, todėl būtina nedelsiant pripažinti ir gydyti. Plazmos keitimas (nuo 3 iki 5 l / d) pradedamas ir tęsiamas kasdien, kol normalizuojamas trombocitų skaičius, o serumo LDH lygis patenka į referencinį diapazoną. Prieš pradedant remisiją, gali prireikti kelių savaičių plazmos mainų. Šviežia šaldyta plazma turi būti skiriama iki plazmos keitimo įstaigos. Pakeičiamas įprastu fiziologiniu tirpalu ir albuminu.

Švelnesnės TTP formos gali reaguoti į gydymą steroidais. Pacientams, kuriems dažnai pasireiškia recidyvas ir kuriems reikalinga didelė kraujo plazmos pakaitinė terapija, splenektomija yra nustatyta. Splenektomija mažina recidyvo greitį lėtinėmis recidyvuojančiomis TTP formomis. Taip pat pranešta, kad vinkristinas yra naudingas pacientams, kurie yra atsparūs įprastam gydymui. Inkstų nepakankamumas yra atitinkamai gydomas.

Pacientams, kurie yra atsparūs plazmos mainams, galbūt naudojama krioporinė plazma (arba kriosupernatentas) (vWf didelio molekulinio svorio multimerai pašalinami krioprecipitate). Yra pranešimų, kad pacientai gerėja gydant stafilokokinio baltymo kolonėlę (Prosorba), kuris tikriausiai veikia pašalindamas imuninius kompleksus. Reikia vengti trombocitų perpylimo, nebent yra gyvybei pavojingas kraujavimas.

Mirtingumo rodiklis pacientams, kurių TTP yra neapdorotas, yra 90 proc. Plazmos keitimo terapijos indukcija sumažino mirtingumą iki 10–25 proc. Išeminės ligos, pvz., Insultas, trumpalaikiai išemijos priepuoliai, miokardo infarktas, aritmija, kraujavimas ir azotemija, yra ūminio sergamumo priežastys. Kai kuriems pacientams atsiranda likučių neurologinis deficitas. Recidyvai pasireiškia 13–36 proc. Pacientų.

Hemolizinis ureminis sindromas:

Hemolizinis ureminis sindromas (HUS) turi daug panašumų į TTP. Su mikroangiopatine hemolizine anemija ir trombocitopenija susiję reiškiniai yra inkstų dalyvavimas. HUS yra normalus plazmos faktoriaus, kuris sulaužo didelius vWf multimerus, aktyvumas.

HUS daugiausia veikia vaikus nuo 4 iki 12 mėnesių ir kartais vyresnius vaikus. HUS yra retas suaugusiems, kuriems liga dažniausiai yra susijusi su narkotikais, ir gali trukti ilgiau ir rimtiau.

Daugeliu atvejų HUS pasireiškia nedidelė karštinė ar virusinė liga. HUS vystymuisi buvo pasiūlyta infekcinė arba imuninė kompleksinė mediana. Tropikuose HUS epidemijos yra dažnos ir panašios į infekcinę ligą

Kaip ir TTP, HUS sistemoje nerastas dislokuotas intravaskulinis krešėjimas (DIC). HUS yra lokalizuotas inkstams. Hipalino trombai pasireiškia paveiktose arteriolėse ir glomeruliniuose kapiliaruose. Tokie trombai nėra matomi kituose laivuose. Neurologiniai simptomai (kiti nei susiję su uremija) yra nedažni.

HUS yra kūdikystės ir vaikystės liga, o liga panaši į TTP. Pacientams, sergantiems HUS, yra karščiavimas, trombocitopenija, mikro angiopatinė hemolizinė anemija, hipertenzija ir įvairaus laipsnio ūminis inkstų nepakankamumas.

HUS gydymas nėra įrodytas. Pacientų, sergančių HUS, prognozė ir gydymo metodai yra panašūs į TTP. Ūminiam inkstų nepakankamumui gydyti reikia inkstų dializės. Maždaug 5–10 proc. Pacientų serga lėtiniu inkstų funkcijos sutrikimu.

Daugelis vaistų yra susiję su HUS. Neseniai buvo aprašytas su HUS susijęs chininas. Suaugusieji HUS pacientai turėtų reguliariai apklausti chinino vaistų / gėrimų poveikį. Siūloma, kad chininas gali sukelti antikūnų, reaguojančių su endotelio ląstelėmis, gamybą, dėl to granulocitų marginalizacija inkstų glomeruliuose. Chininas sukeltas

HUS turi geresnę prognozę nei kitos suaugusiųjų HUS formos.

Patologiniai koaguliacijos inhibitoriai:

Cirkuliuojančios endogeninės antikoaguliantai gali veikti bet kuriame krešėjimo proceso etape ir trukdyti kraujo krešėjimui. Dauguma cirkuliuojančių antikoaguliantų yra antikūnai. Klinikinės ir laboratorinės apraiškos daugeliu aspektų primena atitinkamą paveldėtą krešėjimo sutrikimą. Anti-fosfolipidinių antikūnų sindromas turi didesnį poveikį krešėjimo sistemai.

VIII faktoriaus antikūnai:

Antikoaguliantų antikūnas yra VIII faktoriaus antikūnas.

Antikūnai prieš VIII faktorių nustatomi tokiomis sąlygomis:

i. Hemofiliniams pacientams VIII faktoriaus antikūnai.

ii. VIII faktoriaus autoantikūnai pacientams, sergantiems kitomis autoimuninėmis ligomis, įskaitant SLE, reumatoidiniu artritu, psoriaze ir pemphigus vulgaris.

iii. VIII faktoriaus autoantikūnai piktybinėmis sąlygomis (limfoproliferaciniai sutrikimai, plazmos ląstelių diskazijos, piktybiniai navikai).

iv. Nėštumas

v. Narkotikai

vi. Idiopatinis.

Atrodo, kad anksčiau negydytų pacientų hemofilija sergantiems pacientams VIII faktoriaus antikūnai yra gana dažni ir jie dažnai yra laikini ir be klinikinių apraiškų. Hemofilijos pacientams, kuriems reikalinga lėtinė terapija, antikūnai prieš VIII faktorių yra mažiau paplitę, pirkti gali būti susijęs su sunkiu rezultatu. Hemofilija su inhibitoriais gali būti klasifikuojama kaip stiprus arba silpnas atsako į VIII faktoriaus atsaką.

Dauguma VIII faktoriaus autoantikūnų yra IgG ir, atrodo, yra specifiniai VIII faktoriaus (VIIIc) faktoriaus koaguliantų subvienetui. Kraujavimas, atsirandantis dėl antikūnų prieš VIII faktorių, dažnai yra panašus į tuos, kurie pasireiškė A hemofilija. Kraujavimas gali būti atsparus pakaitinei terapijai ir gali turėti labai rimtų pasekmių.

Antikūnai prieš VIII faktorių paprastai pasireiškia ar per keletą mėnesių po gimdymo kartu su pirmuoju nėštumu. Antikūnai gali spontaniškai išnykti nuo 12 iki 18 mėnesių po gimdymo. Antikūnų išvaizda vėlesnių nėštumų metu yra neįprasta. Nėštumo metu atsirandantys antikūnai gali kirsti placentą.

Kraujavimas gydant VIII faktoriaus antikūnus sergančius pacientus kelia keletą problemų. Paprastai pakaitinė terapija su VIII faktoriaus įprastine doze yra neveiksminga.

IX faktoriaus inhibitoriai buvo stebėti 5 proc. Pacientų, sergančių hemofilija B ir retai anksčiau normaliais asmenimis. Hemofilija B sergantiems pacientams, kuriems yra antikūnų prieš IX faktorių, dažnai būna dideli geno ištekliai.

Vartojant streptomiciną, gentamiciną arba peniciliną ir po chirurginių procedūrų, V faktoriaus inhibitoriai spontaniškai išsivystė anksčiau gydytiems senyviems žmonėms. Kartais V faktoriaus inhibitoriai siejami su pacientų, kuriems buvo paveldėtas V faktorius, transfuzija. Antikūnai paprastai yra IgG izotipas.

Antikūnai prieš V faktorių retai sukelia rimtą kraujavimą. Pacientams, kuriems yra kraujavimas, trombocitų perpylimas yra veiksmingesnis už plazmą. Nustatyta, kad plazmosferezė ir imunosupresija yra veiksmingi pacientams, sergantiems antikūnais prieš V faktorių. Kai kuriems pacientams antikūnai išsiskiria savaime.

Von Willebrand faktoriaus (vWf) inhibitoriai:

Įgyta von Willebrand liga pasireiškia kartu su įvairiomis ligomis (pvz., Platinama LE, auglių įvairovė, limfoproliferaciniai sutrikimai, hipotirozė ir esminė trombocitozė). Dauguma įgytų von

Willebrand ligos atsiranda dėl antikūno prieš didelės molekulinės masės vWf multimerus, kurie sukelia antigeno-antikūno klirensą. Gydant pagrindinį sutrikimą, hemostatiniai sutrikimai išnyksta. IVIg gali būti veiksmingas pacientams, kuriems yra įgytos von Willebrand ligos, atsiradusios dėl limfoproliferacinio sutrikimo arba monokloninės gammapatijos.

Po kraujo perpylimo buvo pranešta apie XIII faktoriaus inhibitorius pacientams, kuriems yra paveldėtas XIII faktoriaus trūkumas ir anksčiau normalūs asmenys. Siūloma, kad vaistas izoniazidas gali būti susijęs su XIII faktoriaus inhibitorių atsiradimu anksčiau normaliems asmenims. Izoniazidas gali pakeisti XIII faktorių taip, kad XIII faktorius taptų antigeniniu.

Pacientams, kuriems yra paveldima afibrogenemija, buvo pranešta apie antikūnus prieš fibrinogeną. Taip pat pranešta apie antikūnus prieš protrombiną.

Aprašyti XI faktoriaus inhibitoriai ir jų aktyvuotos formos, dažnai kartu su SLE. Antikūnai prieš X faktorių yra susiję su viršutinių kvėpavimo takų infekcijomis virusais arba mikoplazma. Protrombino komplekso koncentratai kontroliuoja šių pacientų kraujavimą.

Pacientams, sergantiems plaučių vėžiu ir ŽIV infekcija, retai pranešta apie VII faktoriaus antikūnus. Antikūnai prieš audinio faktorių yra labai nedažni.