Žmogaus imuninė sistema: jos vaidmuo žmogaus reprodukcijai
Žmogaus imuninė sistema: jos vaidmuo žmogaus reprodukcijai!
Imuninė sistema atlieka svarbų vaidmenį žmogaus reprodukcijai. Imuninės sistemos ląstelės ir jų gaminami citokinai gali būti įtraukti į ovuliacijos procesą, endometriumo paruošimą implantacijai ir normalios nėštumo tęstinumą. Gali būti, kad imuninės sistemos disfunkcija gali trukdyti normaliam reprodukciniam procesui ir sukelti nevaisingumą ar abortus.
Nėštumas yra alografijos forma. Motinos leukocitai nuolat kontaktuoja su vaisiaus audiniais, padengiančiais lapuočių ir placentos kraujagysles. Tačiau motinos imuninė sistema nepriima vaisiaus. Nėra žinoma, kad motinos imuninė sistema parodo vaisiaus toleranciją. Taip pat nėra žinoma vaisiaus imuninės sistemos įtaka motinos antigenams.
Anksčiau nėštumas buvo laikomas „imuninės sistemos slopinimu“. Tačiau naujausi duomenys rodo, kad imunoreguliacijos pokyčiai nėštumo metu yra ryškūs, o įgimta imuninė veikla yra stipresnė ir slopinamas adaptyvus imunitetas.
Imunologiniai pokyčiai dokumentuojami nėštumo metu. Tačiau antikūnų sintezė ir imunoglobulino kiekis serume iš esmės nepakito. Nėra įrodymų dėl padidėjusio jautrumo infekcijoms, išskyrus Listeria, kuri turi tropizmą placentai.
Kietųjų organų alogeninių transplantatų tolerancijos nėštumo metu nėra. Autoimuninės ligos nėštumo metu gali elgtis nenuspėjamai ir gali pasikartoti iškart po gimdymo. Vakcinos atsakas yra normalus nėštumo metu. Be to, nėštumo metu nepakito pavėluoto tipo padidėjęs jautrumas, odos reakcijos, odos vėžio atmetimas ir in vitro atsakas į mitogenus.
Nėščios moters autoimuninė liga gali paveikti vaisių ir naujagimį dėl placentinio IgG autoantikūnų pernešimo iš motinos į vaisių (pvz., Myasthenia gravis). SLE sergančių motinų kūdikiams, kurie yra anti-Ro arba anti-La antikūnai, yra didesnė rizika, kad naujagimių raudonoji vilna (būdinga šviesai jautriems bėrimams, pablogėja, jei kūdikiui suteikiama geltonoji fototerapija) arba rimtai pasireiškia. visiškas širdies blokas.
Kartais pirminis antikūnų trūkumas nustatomas nėštumo metu, kai nėščioms moterims atliekant įprastinius tyrimus nepavyksta nustatyti izohemaglutininų. Pirminės antikūnų trūkumo motinos kūdikiai turi didesnę infekcijos riziką per pirmuosius 6–9 gyvenimo mėnesius.
Todėl nėščioms moterims reikia nedelsiant pradėti gydymą imunoglobulinu, kad būtų užtikrintas placentos normalus imunoglobulino perkėlimas į vaisių. Jei nėščiajai nėra skiriama pakaitinė terapija, tuomet kūdikis turi būti skiriamas mažiausiai 6 mėn. IVIg normaliomis pakaitinėmis dozėmis ir toliau vartoti įprastą vaikystę.
Moterų lytinių organų gleivinė:
Kiaušintakių gleivinę sudaro šoninės ląstelės ir sekrecinės ląstelės. Plazmos ląstelės, turinčios IgA, yra kiaušintakio, endometriumo, endokervikso ir makšties laminos proprijoje, o tai rodo galimybę įtraukti imuninius mechanizmus į reprodukciją.
Gimdos kaklelio pereinamojo zonos gleivinės membranoje yra daug intraepitelinių ir subepitelinių limfocitų. Kiaušintakyje ir gimdos kaklelyje esančios intraepitelinės T ląstelės yra CD8 +, o subepithelial T ląstelės yra CD4 + . CD8 + T ląstelių ir CD8 + T ląstelių pasiskirstymas yra panašus į šių ląstelių pasiskirstymą kituose gleivinės paviršiuose, tokiuose kaip ileumas. Tokių CD4 + ir CD8 + T ląstelių pasiskirstymo priežastys nėra žinomos.
Antigenus, kurie liečiasi su makšties arba gimdos kaklelio submukoze, fagocituoja rezistentiniai makrofagai ir Langerhans'o ląstelės submucosa ir transportuoja į regioninius limfmazgius. Regioniniuose limfmazgiuose T ląstelės ir B ląstelės aktyvuojamos prieš antigeną ir aktyvuotos ląstelės patenka į cirkuliaciją.
Suaktyvintos T ląstelės ir B ląstelės jungiasi prie specifinių adhezijos molekulių ant postkapiliarinių venulių genitalijų gleivinėje ir pasiekia lytinių organų gleivinės audinius. Aktyvuotos B ląstelės tampa plazmos ląstelėmis ir išskiria IgA. IgA praeina per makšties ir gimdos kaklelio epitelines ląsteles, įgyja sekretoriaus komponentą ir pasiekia gleivinės paviršių.
Milijonai užsienio spermatozoidų patenka į seksualiai aktyvios moters makštį. Keista, kad imuninis atsakas nėra spermos atžvilgiu. Moterų lytinių organų gleivinės imunologinio nereagavimo prie spermatozoidų priežastys nėra žinomos.
Neatsakymas gali būti dėl šių priežasčių:
i. Vyrų sėklinis skystis gali turėti tam tikrų veiksnių, kurie slopina imuninį atsaką nuo spermos.
ii. Tam tikri moterų lyties organų gleivinės simboliai gali būti unikalūs, todėl imuninis atsakas nesukelia spermos antigenų.
Tręšimas ir implantavimas:
Kiaušintakis yra spermos ir kiaušialąstės apvaisinimo vieta. Papildomos adhezijos molekulės ant kiaušialąstės ir spermos gali būti susijusios su pradiniu sukibimu tarp kiaušialąstės ir spermos. Spermos kontaktas su kiaušialąstėmis sukelia akrosomų reakciją, o spermos galvos padengimas ištirpsta, aktyvina fermentų sistemas, leidžiančias spermatozoidui prasiskverbti pro ląstelių masę (cumulus oophorus) ir acelulinį mukopolisacharido sluoksnį (zona pellucida). kuris supa kiaušinį.
Po apvaisinimo, koncepcija persikelia į kiaušintakį ir pasiekia gimdą kaip cistinę embrioninę ląstelių masę, žinomą kaip preimplantacijos blastocistas. Tubaliniai citokinai (TNFα, TGFβ ir epidermio augimo faktorius) didina blastocistų brendimą, o blastocistas yra tranzitu. Blastocista implantuoja į endometriumą. Atskiras citotrofoblastinių ląstelių pogrupis greitai skiriasi į labai invazinę trofoblastą.
Trofoblastas erozuoja endometriumo stromą ir įsiveržia į endometriumo arterijas. Trofoblastas pakeičia motinos gimdos gleivinę ir kraujagyslių lygiąją raumenį ir nustato vaisiaus trofoblastą. T-ląstelės ir makrofagai kartu su jų citokinais gali būti įtraukti į blastocisto implantaciją.
Manoma, kad imuninės sistemos ląstelės yra svarbios implantuojant blastocistą. Įsijungia gimdos makrofagai ir jie gamina aukštą citokinų kiekį, kuris padidina PGE2 lygį, manoma, kad tai yra būtina implantacijai. Decidua gaminami citokinai (pvz., CSF-1) modifikuoja blastocistą.
Trofoblastai gali atlikti svarbų vaidmenį užkertant kelią vaisiaus atmetimui. Trofoblastų gaminami citokinai (pvz., IL-10, PGE2) pagerina motinos T H 1 iki T H 2 jungiklį. Trofoblastas yra atsparus komplemento sukeltai lizei, ekspresuojant CD55 (skilimo aktyvinimo faktorius) ir CD59 (HRF20).
Placenta:
Placenta yra unikalus trumpalaikis organas. Placentos funkcijos yra daug ir sudėtingos. Placenta veikia kaip vaisiaus plaučių, žarnyno, inkstų ir kepenų. Placenta taip pat gamina baltymus ir steroidinius hormonus, kurie atlieka svarbų vaidmenį fiziologinėje nėštumo veikloje.
HLA ekspresija Placentoje:
MHC I ir II klasių antigenai nėra konstituciškai ekspresuojami trophiblastuose. Nepaisant to, kad IFNγ stimuliacija trofoblastuose yra trofoblastų, nepaisant to, kad trofoblastuose yra daug IFNγ receptorių, trofoblastai neišreiškia MHC I ir II klasės antigenų. Tačiau trofoblastai konstituciškai išreiškia HLA-G molekules, o ne klasikines MHC I klasės molekules. HLA-G nėra išreikštas jokiu kitu žmogaus ląstelių tipu, išskyrus trofoblastą. HLA-G buvimo trofoblastuose reikšmė nežinoma.
HLA-G yra susijęs su β2-mikroglobulinu ir gali sąveikauti su CD8. HLA-G turi tik ribotą polimorfizmų skaičių. HLA-G molekulės trofoblastuose yra didesnės per pirmąjį nėštumo trimestrą ir yra žymiai mažesnės trečiame trimestre.
Testis:
Nėštumo ir naujagimių laikotarpiu nustatomas tolerancijos savęs antigenams. Kadangi haploidinių spermatozoidų ląstelės neatsiranda iki brendimo, individo tolerancija spermos antigenams gali nebūti. Todėl asmens imuninė sistema gali atpažinti spermos antigenus kaip svetimkūnius ir imuninius atsakus prieš spermos antigenus. Siūloma, kad, kad būtų išvengta tokių autoimuninių atsakų, spermos antigenai yra sekvestinami už kraujo-sėklidės barjero, kad spermos antigenai nebūtų prieinami spermos reaktyvinėms T ląstelėms ir B ląstelėms.
Stiprus jungtinis barjeras tarp Serotoli ląstelių, kurios supa spermatogenezės ląsteles, gali veikti kaip kraujo ir spermatogenezės ląstelių skaidymas. Vis dėlto naujausi įrodymai rodo, kad kraujo sėklidžių barjeras nėra baigtas, todėl imunologinis spermos antigenų sekvestravimas nėra toks išsamus, kaip buvo manoma.
Kiaušidės:
Lyginant su sėklidėmis, kiaušidės nėra imunologiškai privilegijuotoje vietoje. Kiaušidžių antigenai gali sukelti autoimunines ligas.
Anti-fosfolipido antikūnų sindromas:
Anti-fosfolipidinių antikūnų sindromas (APS) yra kraujo krešėjimo sutrikimas, kuriam būdingi atsitiktiniai, nenuspėjami ir kartais gyvybei pavojingi tromboziniai reiškiniai. APS yra identifikuojamas nustatant antikūnus, kurie, atrodo, jungiasi su įvairiais fosfolipidais arba koaguliaciniais proteinais. Šie antikūnai yra naudingi diagnozuojant, tačiau jų patogeninis vaidmuo yra neaiškus. Nėštumas yra hipercoaguliuojanti būklė, o moterims, sergančioms anti-fosfolipidų antikūnų sindromu (APS), yra didesnė trombozės ir nėštumo praradimo rizika, nebent tromboprofilaksija ar antikoaguliacija yra pakankama.
APS yra nežinomos priežasties autoimuninė liga. APS trombozės mechanizmas nėra aiškiai žinomas. Įvykių, dėl kurių atsiranda hiperkoaguliacija ir pasikartojanti trombozė, serija gali paveikti galūnes ir beveik bet kurią organų sistemą, įskaitant antinksčius, širdį, centrinę nervų sistemą, plaučius, akis, reprodukcinius organus ir inkstus. Lupus antikoagulianto sindromas, Hughes sindromas, anti-kardiolipino antikūnų sindromas yra APS sinonimai.
Siekiant nedviprasmiškai diagnozuoti APS, pacientas turi turėti tiek klinikinį įvykį (trombozę, tiek nėštumo praradimą) ir laboratorinius dokumentus, skirtus anti-fosfolipido antikūnui, arba kietos fazės tyrimu (anti-cardiolipin), arba fosfolipido inhibitoriaus tyrimu. - priklausomas krešėjimas (lupus antikoaguliantas).
i. Pirminė APS atsiranda pacientams, kuriems nėra kitos diagnozės.
ii. Antrinė APS atsiranda pacientams, sergantiems kitomis ligomis, pvz., SLE ar kita reumatine liga.
Anti-fosfolipidiniai antikūnai:
Anti-fosfolipidiniai antikūnai priklauso didelei antikūnų grupei, kuri reaguoja su neigiamai įkrautais fosfolipidais, įskaitant kardiolipiną, fosfatidilglicerolį, fosfatidilinozitolį, fosfatidilseriną, fosfatidilcholiną ir fosfatidinę rūgštį. Anti-fosfolipidiniai antikūnai yra polikloniniai, taip pat polispecifiniai.
Anti-fosfolipidiniai antikūnai prisijungia prie fosfolipidų surišančio baltymo beta-glikoproteino I (bet ne į fosfolipidą). (Priešingai, sifilio tyrimas identifikuoja anti-fosfolipidinius antikūnus, kurie tiesiogiai jungiasi su fosfolipidais). Nors anti-fosfolipidiniai antikūnai yra kliniškai susiję su APS, ar antikūnai dalyvauja APS patogenezėje, arba antikūnai yra epifenomenas yra neaiškus. Anti-fosfolipidiniai antikūnai randami 50 proc. SLE sergančių pacientų ir 20 proc. Sveikų gyventojų.
Anti-fosfolipido antikūną (bet ne sindromą) gali sukelti vaistai (prokainamidas, chinidinas, propranololis, hidralazinas, fenitoinas, chlorpromazinas, IFNa, chininas, amoksicilinas). Anti-fosfolipidiniai antikūnai atsiranda Borrelia burgdorferi, leptospira, ŽIV, Treponema pallidum ir ne sifilinių treponemos infekcijų metu, tačiau šios infekcijos nėra susijusios su tromboze ar nėštumo praradimu.
Autoimuninės ligos, susijusios su anti-fosfolipidiniais antikūnais, yra SLE (25-50%), reumatoidinis artritas (33%), Sjogreno sindromas (42%), autoimuninė trombocitopeninė purpura (30%), autoimuninė hemolizinė anemija, psoriazinis artritas (28%), sisteminė sklerozė (25%), mišri jungiamojo audinio liga (22%) ir Behceto sindromas (20%).
Antikofolipidinių antikūnų tyrimo indikacijos apima šias sąlygas:
1. Akušerinės indikacijos:
Neaiški vaisiaus mirtis ar dar gimimas, pasikartojantis nėštumo praradimas (3 ar daugiau spontaniškų abortų), nepaaiškinamas antrasis ar trečiasis nėštumo trimestras, sunkus preeklampsija, kai nėštumas yra mažesnis nei 34 savaitės, ir sunkus vaisiaus augimo apribojimas.
2. Netaikomosios nuorodos:
Nontraumatinė trombozė arba veninė ar arterinė tromboembolija, smegenų kraujagyslių sutrikimai (ypač pacientams nuo 24 iki 50 metų), autoimuninė trombocitopenija, trumpalaikiai išeminiai priepuoliai, livido reticularis, hemolizinė anemija, SLE ir klaidingas teigiamas serologinis sifilio tyrimas.
Anti-fosfolipidiniai antikūnai kartais lydi antikūnus prieš protrombiną (II faktorių), trombomoduliną ir kitus koaguliacijos baltymus. Terminai prieš kardiolipino antikūnus ir lupus antikoaguliantai nėra sinonimai. Maždaug 80 proc. Lupus antikoaguliantų sergančių pacientų turi anti-kardiolipino antikūnų, o 20 proc. Pacientų, sergančių anti-cardiolpin antikūnais, turi lupus antikoaguliantą.
Moterų ir vyrų santykis APS yra 9: 1. APS dažniau pasireiškia suaugusiems suaugusiems. Tačiau jis pasireiškia ir vaikams, ir pagyvenusiems žmonėms. APS atsiranda 34-42 proc. SLE sergančių pacientų.
Preliminarūs MPS klasifikavimo kriterijai:
Diagnozuojant APS, turi būti bent vienas klinikinis kriterijus ir 1 laboratorinis kriterijus.
Klinikiniai kriterijai:
1. Kraujagyslių trombozė:
Vienas ar daugiau arterinės trombozės ar venų trombozės ar mažų kraujagyslių trombozės epizodų bet kuriame audinyje ar organe, patvirtintas vaizdavimo ar Doplerio tyrimais arba histopatologija (trombozė turėtų būti pateikta be reikšmingų uždegimo įrodymų kraujagyslių sienelėje).
2. Nėštumas:
Vienas ar daugiau
a. Neapibrėžtos morfologiškai normalaus vaisiaus mirtys 10-ąją nėštumo savaitę arba po jos, kai vaisiaus morfologija dokumentuojama ultragarsu arba tiesioginiu vaisiaus tyrimu.
Or
b. Morfologiškai normalaus naujagimio ankstyvas gimdymas 34-ąją nėštumo savaitę arba prieš ją, dėl sunkios pre-eklmijos, eklampsijos ar sunkios placentos nepakankamumo.
Or
c. Trys ar daugiau nepaaiškinamų nuoseklių persileidimų su anatominėmis, genetinėmis ar hormoninėmis priežastimis neįtrauktos.
Laboratoriniai kriterijai:
1. Anti-cardiolipin antikūnai (IgG arba IgM), esantys vidutinio arba didelio titro koncentracijoje dviem ar daugiau kartų, nuo 6 savaičių ar daugiau, ir anti-betaj glikoproteino I antikūnai, nustatyti ELISA.
2. Lupus antikoaguliantas: sutrikimai, atsirandantys plazmoje, du ar daugiau kartų, nuo 6 savaičių ar daugiau, ir aptikti pagal Tarptautinės trombozės ir hemostazės draugijos gaires
Lupus antikoaguliantų / fosfolipidų priklausomų antikūnų mokslinis pakomitetis.
a. Ilgalaikio nuo fosfolipidų priklausomo krešėjimo tyrimo (pvz., Aktyvuoto dalinio tromboplastino laiko (APTT), kaolino krešėjimo laiko, praskiedimo Russell viperio laiko (DRVVT) įrodymas)
b. Ilgalaikio krešėjimo laiko koregavimas, sumaišant su normalia trombocitų prasta plazma.
c. Fosfolipidų perteklius prailgina arba koreguoja ilgesnį koaguliacijos laiką.
d. Kitų koagulopatijų pašalinimas, kaip nurodyta kliniškai. Pvz., VIII faktoriaus inhibitorius
Klinikinės savybės:
APS yra heterogeniškas sutrikimas, susijęs su klinikiniais požymiais ir autoantikūnų diapazonu. Panašiai kaip ir SLE scenarijus, yra pacientų, sergančių lengvu APS, ir yra sunkesnių ir pasikartojančių APS.
i. Oda:
Gali pasireikšti Livido reticularis, paviršinis trombofelebitas, skausmingas purpuras ir splinterių kraujavimas.
ii. Venų trombozė:
Gali pasireikšti giliųjų venų trombozė, Budos-Chiari sindromas, plaučių embolija, inkstų venų trombozė ir tinklainės venų trombozė.
iii. Arterinė trombozė:
Gali pasireikšti skaitmeninės opos, distalinių galūnių gangrena, smegenų kraujagyslių avarijos, miokardo infarktas, Libman-Sacks endokarditas ir tinklainės arterijos užsikimšimas.
iv. APS ir nėštumas:
APS padidina motinos ir vaisiaus sergamumą bei vaisiaus mirtingumą nėštumo metu. Neapdorotiems APS pacientams vaisiaus praradimas gali viršyti 90 proc., O gydymas vaisiaus mirtingumu sumažėja iki mažiau kaip 25 proc.
APS yra susijęs su nevaisingumu ir nėštumo komplikacijomis, pvz., Spontaniniais abortais, priešlaikiniu laikotarpiu, pasikartojančiu nėštumo praradimu ir nėštumo sukelta hipertenzija, turinčia didelę riziką priešlaikiniam gimdymui, priešlaikinį gimdymą ir gimdos pojūtį.
v. Klinikiniai požymiai, susiję su APS:
Nontromboziniai neurologiniai simptomai (tokie kaip migrena galvos skausmai, chorėja, traukuliai, skersinis mielitas, Guillain-Barre sindromas, demencija), širdies šlapinimasis, širdies vožtuvų augalai, trombocitopenija, hemolizinė anemija, livido reticularis, nepaaiškinamas antinksčių nepakankamumas, kaulų nekrozė. kitų rizikos veiksnių ir plaučių hipertenzijos. Katastrofiški APS yra rimta ir dažnai mirtina apraiška, kuriai būdingas kelių organų infarktas per kelias dienas ar savaites.
APS tyrimas yra pagrįstas, jei jaunesniam asmeniui arba kitų rizikos veiksnių nėra, jei anamnezėje yra giliųjų venų trombozė, ūminė išemija, miokardo infarktas arba smegenų kraujagyslių avarijos (ypač pasikartojančios).
Laboratoriniai tyrimai:
i. Anti-kardiolipino antikūnai:
Antikardiolipino ELISA analizė dabar yra plačiai prieinama, o rezultatai pateikiami pusiau kiekybiniais terminais, pvz., Neigiami, mažai teigiami, vidutiniškai teigiami arba labai teigiami. Daugumoje laboratorijų normaliems asmenims IgG antikūnai yra mažesni nei 16 GPL (G = IgG; PL = fosfolipidai) / ml ir IgM antikūnai <5 MPL vienetai / ml. Žemas teigiamas diapazonas yra nuo 17 iki 40 GPL vienetų, o didelė teigiama vertė viršija 80 GPL vienetų. Antikardiolipino ELISA tyrimas yra jautrus, bet ne specifinis APS diagnozei. (Kardiolipinas yra antigenas, naudojamas daugelyje serologinių sifilio tyrimų, todėl APS sergantiems pacientams sifilio tyrimų rezultatai gali būti klaidingi.)
Iš trijų (IgG, IgM, IgA) anti-kardiolipino antikūnų IgG stipriai koreliuoja su tromboziniais reiškiniais. Izoliuoti IgA anti-kardiolipino antikūnų rezultatai yra neaiškūs klinikinės reikšmės ir nėra diagnostiniai APS.
i. Anti-betajo glikoproteino I antikūno tyrimas ELISA metodu.
ii. Lupuso antikoagulianto (ilgalaikio fosfolipidų priklausomybės krešėjimo) tyrimai
a. APTT (aktyvuotas dalinis protrombino laikas)
b. Kaolino krešėjimo laikas
c. Praskiesti Russell viperio nuodų laiką (DRWT)
Lupuso antikoagulianto buvimas patvirtinamas normalios trombocitų prastos plazmos maišymo su paciento plazma; jei nėra lupuso antikoagulianto, šis mišinys ištaisys ilgesnį krešėjimo laiką.
Fosfolipido perteklius prailgina arba koreguoja ilgą laiką priklausomą fosfolipidų krešėjimo laiką.
iii. SLE testai (ANA, ddDNA antikūnai, C3, C4, CH50).
iv. Anti-Ro ir anti-La antikūnai siejami su naujagimių raudonąja vilklige, įskaitant įgimtą pilną širdies bloką.
v. Išsamus kraujo kiekis gali atskleisti hemolizinę anemiją ir (arba) trombocitopeniją. Pacientams, sergantiems APS, hemolizinė anemija yra susijusi su IgM anti-kardiolipino antikūnais. Trombocitopenija APS yra susijusi su paradoksaliu didele trombozės rizika; tačiau trombocitų skaičius <50 000 gali sukelti kraujavimą.
vi. Odos biopsija ir inkstų biopsija.
vii. Trombozės vaizdavimo tyrimai:
(Pvz., Smegenų kraujagyslių sutrikimų MRI, Budos-Chiari sindromo pilvo skausmas, Doplerio ultragarso tyrimai giliųjų venų trombozei.) Pacientams, kurių gimdymo istorija yra prasta, nėštumo sukeltos hipertenzijos požymiai arba vaisiaus augimo apribojimo įrodymai, ultragarsu reikia kas 3–4 savaites, pradedant nuo 18 iki 20 nėštumo savaičių. Pacientams, sergantiems nekomplikuotu APS, ultragarsu rekomenduojama vartoti per 30-32 savaičių nėštumo savaitę, kad būtų galima įvertinti gimdos gleivinės pakankamumą.
Gydymas:
Asimptomiems pacientams gydyti nereikia arba jiems reikia mažos dozės aspirino. Simptominiai pacientai turi būti karcinizuojami, kai INR yra nuo 3 iki 4. Jei trombozės atvejai tęsiasi, reikia pridėti mažą aspirino dozę. Galima išbandyti plazmazezę, tačiau gali atsirasti antikūnų atsinaujinimas.
Gydantis gydytojas abejoja, kam gydymas antikoaguliantais yra naudingas, taip pat kada pradėti gydymą antikoaguliantais. Pacientai paprastai gydomi tik po to, kai pasireiškė reikšmingas klinikinis epizodas. Dėl akivaizdaus didelio pasikartojimo dažnumo dauguma pacientų neribotą laiką išlieka agresyvi antikoagulianto terapija.
Nėščios moterys, sergančios APS, laikomos didelės rizikos akušerijos pacientais. Moterys, turinčios APS, ketinančios pradėti nėštumą, turėtų žinoti apie riziką, kad jie galėtų priimti pagrįstą sprendimą dėl koncepcijos. Anti-fosfolipidinių antikūnų slopinimui naudojami dideli steroidai (> 60 mg per parą). Tačiau didelės dozės steroidų terapija yra susijusi su dideliu motinos sergamumu, įskaitant gestacinį diabetą, hipertenziją ir sepsis. Maža aspirino dozė buvo plačiai vartojama gydant APS.
Aspirino naudojimo pagrindas yra tas, kad aspirinas slopina tromboksaną, didina vazodilataciją ir taip sumažina trombozių riziką placentoje ir kitur. Moterims, sergančioms APS ir ankstesne tromboembolija, nėštumo metu reikia heparino tromboprofilaksijai. Mažos molekulinės masės heparinas yra patogus vartoti kartą per parą, pagerėjęs antitrombozinis (alfa Xa) - antikoagulianto (alfa Ila) santykis ir sumažėjusi heparino sukeltos trombocitopenijos rizika. Varfarino vartojimas nėštumo metu yra susijęs su dideliu vaisiaus praradimo, įgimtų apsigimimų ir fizinės negalios atvejų skaičiumi. Skirtingai nuo heparino, varfarinas kerta placentą ir gali būti teratogeninis.
Jei indekso nėštumo metu pasireiškia trombozė, nepaisant adekvačios heparino tromboprofilaktikos arba pacientams, kuriems yra ankstesnis smegenų kraujagyslių trombozė ir nuolatiniai smegenų įvykiai dėl heparino, pasikartojimo rizika yra pakankamai didelė, kad būtų galima apsvarstyti antenatalinį varfarino vartojimą. Heparino sukelta osteoporozė pasireiškia nuo 1 iki 2 procentų pacientų. Po gimdymo heparinas turėtų būti pakeistas varfarinu, siekiant sumažinti heparino sukeltos osteoporozės ir kaulų lūžių riziką.
IVIg taip pat buvo vartojamas APS gydymui. IVIg gali keisti anti-fosfolipidinius antikūnus ir mažinti nėštumo sutrikimus. Pacientams, sergantiems SLE su antrine APS, naudojami imunosupresiniai vaistai. Splenektomija gali būti svarstoma ankstyvuoju antruoju trimestru arba cezario pristatymo metu pacientams, kurie yra atsparūs gliukokortikoidams.
Pacientams, sergantiems lėtine idiopatinės trombocitopeninės purpuros forma, rekomenduojama išskirti Splenectomy. Tačiau splenektomija gali padidinti trombozės tendenciją, jei trombocitų skaičiaus padidėjimas yra labai didelis, todėl reikia atidžiai apsvarstyti splenektomiją. Danazolis taip pat gali būti naudingas.
Nevaisingumas:
Apie 10 proc. Porų, kurios vertinamos dėl nevaisingumo, negalima nustatyti jokios priežasties.
Nevaisingumo imuninės priežastys:
i. Autoimuninės sėklidžių ir kiaušidžių ligos
ii. Anti-spermos antikūnai
Naminių ir eksperimentinių gyvūnų autoimuninė sėklidžių ir kiaušidžių liga sukelia nevaisingumą. Todėl gali būti, kad sėklidžių ir kiaušidžių autoimuninė liga taip pat gali sukelti nevaisingumą žmonėms.
iii. Imuniniai kompleksai randami nevaisingų vyrų sėklidėse.
iv. Kiaušidžių autoantikūnai ir idiopatinis ooforitas buvo pranešta moterims, kurioms priešlaikinis kiaušidžių nepakankamumas.
Anti-spermos antikūnai:
Yra prieštaringų pranešimų apie cirkuliuojančių antikūnų prieš spermą susiejimą vyrams ir nėštumo rezultatus. Kai kuriuose tyrimuose nerandama, o kitose studijose pastebimas didelis ryšys tarp spermatozoidų sukeltų antikūnų prieš spermą ir nevaisingumą. Siūloma, kad antikūnai prieš spermą yra santykinė, o ne absoliuti nevaisingumo priežastis.
Vyrams antikūnai prieš spermą randami kraujyje ir limfiniame skystyje (pirmiausia IgG) ir sėkliniame skystyje (pirmiausia IgA). Žmonėms, spermos antikūnai gali atsirasti po trauminio ar uždegiminio kraujo sėklidžių barjero sutrikimo. Po vazektomijos 50 proc. Vyrų susidaro antikūnai prieš spermą.
Yra daug testų, skirtų antikūnams prieš spermą aptikti, įskaitant mišrią anti-globulino reakciją (MAR), imunoblotinį testą (IBT) ir Sperm Mar testą, kuris aptinka antikūnų antikūnus, prijungtus prie spermos. MAR testas aptinka IgG antikūnus prieš spermą ir imunoblotinio testo metu aptikti IgG, IgA ir IgM antikūnai prieš spermą.
Anti-spermos antikūnų imunobead testas: poliakrilamido granulės yra padengtos žmogaus anti-IgG ir anti IgA antikūnais. Nepažeisti, gyvi, judrūs, nesurūšiuoti spermai iš individų sumaišomi su imunoblokais ir inkubuojami. Su spermatozoidais susieti antikūnai prieš spermą susieja ant antikūnus, apsaugotus nuo Žmogaus IgG ir IgA antikūnų.
Imunoblotinis tyrimas taip pat nustato spermos sukeltų antikūnų prieš spermą vietą spermose. [Netiesioginis imunoblotinis tyrimas: serumas (iš vyro ar žmonos) arba sėklinis skystis ar gimdos kaklelio išskyros maišomos su donorų spermomis ir imunoblokais ir inkubuojami. Imunoblokų prijungimas prie donorų spermos rodo, kad serumo / sėklinio skysčio / gimdos kaklelio skystis turi antikūnų prieš spermą.
Anti-spermos antikūnai randami kraujo, limfinio skysčio (pirmiausia IgG) ir moterų gimdos kaklelio išskyrose (pirmiausia IgA). Moterims lytinių organų lytinių santykių ir spermos makšties inokuliacijos metu gali atsirasti antikūnų prieš spermą. Anti-spermos antikūnai randami 1-2 proc. Vaisingų moterų ir 10–20 proc. Moterų, kurių nevaisingumas yra nepaaiškinamas.
Antisperminių antikūnų vaisiaus sutrikimo mechanizmai:
i. Anti-spermos antikūnai gali prisijungti prie spermos ir agliutinuoti spermus arba pakenkti spermatozoidų judrumui, todėl gali būti paveiktas spermos gebėjimas apvaisinti kiaušialąstę. Agglutinuoti spermos nesugeba migruoti per gimdos kaklelį ir gimdą.
ii. Anti-spermos antikūnų susiejimas su spermatozoidais gali sukelti komplemento aktyvaciją ir sukelti komplemento sukeltą spermos citotoksiškumą; bet sėklinio skysčio plazmoje yra komplemento kaskados pradinių ir galinių stadijų inhibitoriai, todėl spermos gali būti apsaugotos nuo komplemento sukeltų sužalojimų vyrų reprodukcijos trakte. Tačiau, jei moterų genitalijų trakte yra reikšmingų komplemento komponentų, gali pasireikšti papildomas spermų sužalojimas.
iii. Spermos įsiskverbimo per gimdos kaklelio gleivinę in vivo ir in vitro tyrimai rodo, kad spermos įsiskverbimo per gimdos kaklelio gleivinę sutrikimas gali būti svarbus kovos su spermatozoidais antikūnų veikimo vaisingumui mechanizmas.
iv. Anti-spermos antikūnai gali trukdyti reakcijai į akrosomą.
v. Anti-spermos antikūnai gali trukdyti sąveikai su spermos zona pellucida.
vi. Daugelyje pranešimų tręšimo greitis buvo gerokai mažesnis, kai yra antikūnai, susieti su spermatozoidais, nei kitų in vitro apvaisinimo indikacijų atveju (IVF); tačiau kai kuriose kitose ataskaitose reikšmingų skirtumų nerasta. Dauguma tyrimų rodo, kad spermatozoidų antikūnai, kurie yra susieti su spermatozoidais, netrukdo po tręšimo; IVF programose paprastai nebuvo pranešta apie skilimo ir nėštumo rodiklių sumažėjimą, kai spermatozoidų sukeltų antikūnų prieš spermą buvimas buvo susijęs su mažesniu tręšimo greičiu.
Tačiau kitame tyrime buvo pranešta apie reikšmingą skilimo greičio ir nėštumo greičio sumažėjimą, esant spermatozoidų antikūnams. Duomenys iš spermatozoidinio spermos injekcijos (ICSI) rodo, kad antikūnai prieš spermą nėra susiję su skilimo ir tręšimo greičio sumažėjimu.
vii. Embrionai dalijasi epitopais su spermos antigenais. Todėl moterims atsiradę antikūnai prieš spermą gali sąveikauti su embrioniniais antigenais ir neigiamai paveikti embriono vystymąsi, bent jau teoriškai.
Antibiotikų antikūnai vyrams ar moterims nėra absoliuti nevaisingumo priežastis. Atvirkščiai, imuninis atsakas prieš spermus; ty jei imuninis atsakas prieš spermą yra didesnis, nevaisingumo tikimybė yra didesnė; ir jei imuninis atsakas prieš spermą yra mažesnis, nevaisingumo tikimybė yra mažesnė.
Gydymas:
Įvairūs gydymo būdai naudojami nevaisingiems vyrams ir moterims, turinčioms antikūnų prieš spermą (procesų spermos ar plovimo spermos, intrauterininio apvaisinimo, kortikosteroidų terapijos, in vitro apvaisinimo ir intrafallopijos perdavimo).
Kortikosteroidų terapija vyrams, turintiems antikūnų prieš spermą:
Kortikosteroidų terapijos motyvas vyrams, sergantiems nevaisingumu, susijusiu su antikūnais prieš spermą, yra sumažinti antikūnų prieš spermą gamybą, kad dalis antikūnų neturinčių spermų galėtų sukelti tręšimą. Plačiai vartojamas ilgalaikis mažas vaisto vartojimas (pvz., Prednizolonas, 5 mg tris kartus per parą mažiausiai 6 mėnesius) arba periodiškai didelio metilprednizolono dozė (90 mg per parą 7 dienas).
Deja, dauguma tyrimų neturi placebo protokolo. Dvigubai aklo, placebu kontroliuojamo tyrimo metu su pertraukomis susidariusi didelė metilprednizolono dozė nesukėlė teigiamo poveikio per placebą vyrų vėlesniam vaisingumui. Dvigubai aklo kryžminio tyrimo metu prednizolonas, vartojamas 20 mg du kartus per parą moteriškos partnerės menstruacinio ciklo 1–10 dienomis, po to 5 mg 11 ir 12 dienomis (su pertrūkiais didelio ciklo ciklo režimu) buvo susijęs su kumuliaciniu nėštumo rodikliu. 31 proc. Per 9 mėnesius, kuris buvo gerokai didesnis už 9, 5 proc.
Deja, atlikus tą patį tyrimą ir tą patį gydymą, nėštumas nebuvo pasiektas per 3 mėnesius vėlesnėje ataskaitoje. Abiejuose tyrimuose steroidų gydymo metu cirkuliuojančių anti-spermos antikūnų titrai reikšmingai nekeičiami, tuo tarpu pirmojoje reikšmingai sumažėjo antikūnų titras. Todėl kortikosteroidų veiksmingumas vyrams nėra veiksmingas.
Intrauterinis apvaisinimas, apvaisinimas in vitro ir embrionų perkėlimas ir intracitoplazminė spermos injekcija:
Vienas iš anti-spermos antikūnų poveikių yra gimdos kaklelio gleivinės įsiskverbimo ant antikūnais dengtų spermų poveikis. Todėl vyriškos nevaisingumo gydymui plačiai naudojamas intrauterinis apvaisinimas (lUI). Tačiau pranešti apie LUI rezultatus yra prieštaringi.
Pateiktų duomenų analizė rodo, kad lUI yra veiksmingas gydymas mažai ar vidutiniškai spermatozoidų imunizacijai, daugiausia, jei jis derinamas su kortikosteroidų gydymu ir superovuliuojančiais ciklais; tačiau didelio spermos laipsnio autoimunizacijos veiksmingumas yra prieštaringas.
Daugelis pranešimų rodo, kad apvaisinimo sparta su apvaisinimu in vitro ir embrionų perkėlimas (IVF-ET) yra gerokai mažesnis, jei yra antikūnų, susijusių su spermatozoidais, negu kitų indikacijų atveju. Tręšimo greitis, naudojant spermatozoidų spermos injekciją (ICSI), yra panašus arba net geresnis nei spermatozoidų antikūnų antikūnų, nei kitomis sąlygomis.
Imunokontracepcija:
Antisperminiai antikūnai natūraliai atsiranda vyrams ir antikūnai prieš spermą sukelia vyrus po vazektomijos. Anti-spermos antikūnai vyrams daugelį metų lieka be fiziologinių komplikacijų, tačiau gali sukelti vaisingumo sumažėjimą.
Todėl buvo manoma, kad vyrų ir moterų, sergančių spermatozoidų antigenais, skiepijimas panašiai gali būti be šalutinio poveikio ir gali sukelti vaisingumo sumažėjimą. Dabartiniai tyrimai yra nustatyti spermos antigenų identifikavimo srityje, kurie, imunizuojant vyrus ir moteris, turėtų užkirsti kelią koncepcijai.
Nuolatinis nėštumo praradimas:
Yra įvairių persileidimo priežasčių, įskaitant anatominę anomaliją, chromosomų anomaliją, infekciją, mažą progesterono kiekį ir imuninius mechanizmus. Kai kurioms moterims gali būti kelios persileidimo priežastys.
Manoma, kad imunologiniuose persileidimo mechanizmuose dalyvauja anti-fosfolipidiniai antikūnai (autoimuniniai), anti-skydliaukės antikūnai (autoimuniniai), antinukliniai antikūnai (autoimuniniai), natūralios žudančios ląstelės (autoimuninės) ir blokuojančių antikūnų (alloimmunų) trūkumas.
Manoma, kad anti-fosfolipidiniai antikūnai sąveikauja su trombogeninėmis adhezijos molekulėmis ant endotelio, dėl kurių atsiranda trombozė ir placentos infarktas, dėl kurio atsiranda placentos nepakankamumas ir nėštumo praradimas. Anti-fosfolipidiniai antikūnai didina vaisiaus sergamumą ir mirtingumą. Gydytiems pacientams APS sergantiems pacientams vaisiaus praradimas gali viršyti 90 proc.
SLE sergančių moterų persileidimo dažnis yra daug didesnis nei bendrojo populiacijos. Moterims, sergančioms reprodukciniu nepakankamumu, ypač pirmuoju nėštumo trimestru, pastebimai padidėja anti-skydliaukės peroksidazės antikūnų ir anti-tiroglobulino antikūnų buvimas. Tačiau šių autoantikūnų patofiziologinis vaidmuo persileidimo metu nėra žinomas.
Manoma, kad ypatinga NK ląstelių klasė (CD3-, CD16-, CD56 +) placentoje reguliuoja motinos imuninį atsaką lokaliai motinos / placentos sąsajoje; ir todėl padeda normaliam nėštumui. Manoma, kad kitos NK ląstelių klasės (CD3-, CD16 + ir CD56 +) yra citotoksiškos placentos trofoblastams. Manoma, kad moterims, turinčioms daugiau kaip 20 proc. CD3, CD16-I-, CD56 + NK ląstelių, rizika persileisti. Manoma, kad moterims, kurioms buvo padidėjusi CD3, CD16 +, CD56 + NK ląstelių, buvo naudinga IVIg terapija.
HLA-DP, HLA-DQ ir HLA-DR yra MHC II klasės antigenai, esantys ląstelių, ypač leukocitų, paviršiuje. Kiekviena HLA molekulė susideda iš vienos 3 grandinės ir vienos P grandinės. Pranešama, kad kai motina ir vaisius dalijasi tuo pačiu DQβ ir / arba DQβ fenotipu, persileidimo tikimybė yra didesnė.
Apie 50 proc. Moterų turi normalią vertinimą, ir nė viena priežastis negali būti nustatyta dėl pasikartojančio nėštumo. Siūloma, kad nėštumo praradimas gali būti susijęs su HLA homozigocitumu tarp poros. Jei vyrų partneris turi HLA antigeną, kuris skiriasi nuo patelės partnerio, Žmogus gamina antikūnus prieš patinų partnerio HLA antigenus.
Šie motinos anti-HLA antikūnai vadinami „blokuojančiais antikūnais“. Manoma, kad blokuojantys antikūnai veikia kaip imunosupresantai ir yra reikalingi normaliam nėštumui. (Tačiau nebuvo atlikta jokių tyrimų, siekiant parodyti, kad blokuojantys antikūnai yra labai svarbūs sėkmingam nėštumui.) Kaip nurodyta šioje koncepcijoje, jei patinų ir patelių partneriai turi panašius HLA antigenus (pvz., Homozigotinius HLA antigenus), blokuojančius antikūnus gamina ne. moterys ir dėl to gali pasikartoti nėštumas.
Remiantis šia samprata, tėvų WBC yra pernešamos moterims, todėl padidėja šansai užkirsti kelią blokuojantiems antikūnams prieš HLA antigenus, kurie nėra bendri partneriams. Ši koncepcija pagrįsta stebėjimu, kad inkstų persodinimas trunka ilgiau ir yra mažiau linkęs atmetimui, jei pacientas prieš inkstų transplantaciją gauna WBC transfuziją iš siūlomo donoro.
Tačiau keturių tinkamai kontroliuojamų atsitiktinių imčių tyrimo meta analizė parodė, kad tėvų WBC transfuzijos sėkmės rodiklis buvo 48 proc., O 60 proc. Todėl tėvų WBC transfuzija gali būti naudinga kai kurioms moterims, kurioms pasikartoja nėštumas; tačiau dabartiniai laboratoriniai tyrimai negali nustatyti, kuri moteris bus naudinga tėvų WBC transfuzijai. Taip pat reikia žinoti apie sunkias komplikacijas, susijusias su tėvų WBC transfuzija, pvz., Transplantato prieš šeimininką reakcijas ir motinos kraujo grupės izoimunizacijas.
Kortikosteroidų terapija gali sukelti sunkias komplikacijas, pvz., Šlaunikaulio nekrozę. Siekiant paremti kortikosteroidų vartojimą pacientams, turintiems antikūnų prieš spermą, reikalingi dideli kontroliuojami atsitiktinių imčių tyrimai.
Progesterono papildymas siekiant pagerinti nėštumo rezultatus:
Dabar siūloma, kad normaliam nėštumui motinos imuninė sistema motinos vaisiaus sąsajoje turėtų sukelti imuninį T 2 imuninį atsaką. (T H 2 imuninis atsakas gali būti mažiau kenksmingas trofoblastams, o T H1 imuninis atsakas gali sugadinti trofoblastą.)
Progesteronas empiriškai naudojamas siekiant pagerinti nėštumo atvejus moterims, sergančioms pasikartojančiu nėštumo laikotarpiu, nors progesterono veikimo mechanizmas nėštumo gerinimui nėra žinomas. Pastaruoju metu įrodyta, kad progesteronas atlieka svarbų vaidmenį reguliuojant citokinų gamybą. Progesteronas slopina T1 tipo atsaką ir sustiprina imuninio poveikio ląstelių, gautų iš ne nėščių gyvūnų, TH 2 atsaką.
Todėl progesterono papildas moterims, kurioms nepaaiškinamas pasikartojantis nėštumo netekimas, gali sustiprinti T H 1 atsaką motinos ir vaisiaus sąsajoje ir išvengti nėštumo. Tačiau nėra metodų, kaip nustatyti moterį, kuri galėtų pasinaudoti progesterono papildymo terapija.
