Įvairūs klinikiniai tyrimai ir gydymas įtariamų imunodeficito ligomis
Įvairūs klinikiniai tyrimai ir gydymas įtariamų imunodeficito ligomis!
Limfocitų skaičiaus (limfopenijos) mažėjimas jauniems kūdikiams reikalauja skubaus imunodeficito tyrimo.
Normalūs naujagimiai ir jauni kūdikiai turi didesnį limfocitų skaičių nei vyresni vaikai ir suaugusieji. Tačiau normalus arba padidėjęs limfocitų skaičius kūdikiams ir mažiems vaikams neatmeta pirminės imunodeficito ligų galimybės, nes transplantato prieš šeimininką (GVH) reakcija visose pacientų grupėse gali būti neaiški.
A. Įtariamo imunodeficito paciento įvertinimas prasideda nuo šių tyrimų:
i. Hemoglobinas, vidutinis ląstelių hemoglobinas (MCH), vidutinė ląstelių hemoglobino koncentracija (MCHC)
ii. RBC numeris. Hematokritas (HCT), vidutinis ląstelių tūris (MCV), retikulocitų skaičius.
iii. Bendras WBC skaičius. Bendras limfocitų skaičius: daugumai SCID sergančių pacientų, sergančių thymic hipoplazija, yra nuolat mažas limfocitų kiekis. Tačiau normalus limfocitų skaičius neapima SCID. Be to, limfopenija gali būti antrinė dėl virusinių infekcijų, prastos mitybos, ląstelių praradimo, autoimuninių sutrikimų ir mielopatijų.
iv. Diferencialinis leukocitų skaičius (neutrofilai, limfocitai, eozinofilai, bazofilai ir monocitų procentai)
v. Absoliutus neutrofilų, bazofilų, eozinofilų, monocitų ir limfocitų skaičius.
vi. Eritrocitų nusėdimo greitis (ESR)
vii. Trombocitų skaičius
viii. Serumo natrio, kalio, kalcio, chlorido ir gliukozės kiekis.
ix. Periferinis kraujo tyrimas
Tolesnį imunologinės kompetencijos vertinimą galima atlikti atlikus šiuos tyrimus.
B. Imunoglobulinai ir antikūnai:
Imunoglobulinų koncentracija serume:
IgG, IgM, IgA, IgE ir IgD koncentracijos serume yra kiekybiškai matuojamos naudojant radialinę imunodifuziją, automatizuotą imunoturbidometriją, radijo imunologinę analizę arba ELISA metodiką. Serumo imunoglobulino koncentracija skiriasi priklausomai nuo amžiaus ir aplinkos. Todėl turi būti taikomos tinkamos regioninės ir etninės amžiaus bei su lytimi susijusios normos.
Imunoglobulinų koncentracija negali būti naudojama kaip vienintelis kriterijus pirminio imunodeficito diagnozei. Mažas imunoglobulinų kiekis taip pat gali būti dėl sintezės sumažėjimo arba dėl imunoglobulinų praradimo. Netiesioginis praradimo požymis gali būti gaunamas matuojant serumo albuminą, kuris paprastai prarandamas kartu (pvz., Virškinimo trakto ar inkstų trakto metu).
Galimos normalios imunoglobulino poklasių vertės. Tačiau normalaus vaiko diapazonai yra labai plati ir juos lemia genetiniai ir geografiniai skirtumai.
Imunelektroforezė ir imunofikavimas yra naudingi nustatant M komponentus.
Natūralūs antikūnai prieš A ir B grupės kraujo antigenus:
Natūralūs antikūnai prieš A ir B kraujo grupės antigenus kartais tiriami kaip paciento gebėjimo gaminti IgM antikūnus prieš angliavandenių antigenus matas.
Speciali antikūnų gamyba po imunizacijos:
Galimi normalūs IgG antikūnų intervalai vaikams po imunizacijos. Tačiau reikia atidžiai interpretuoti.
Jei įtariamas pirminis imunodeficitas, niekada negalima skirti gyvų vakcinų (pvz., Geriamojo poliomielito vakcina, BCG, tymų, raudonukės ir kiaulytės). Gyvos vakcinos taip pat neturėtų būti skiriamos ir kitiems šeimos nariams.
i. Nerimintas vaikas:
a. Pacientui rekomenduojamomis dozėmis gali būti skiriamos difterijos / stabligės (DT) arba Hib (b tipo Haemophilus influenzae) konjuguotos vakcinos. Kraujas imamas praėjus 3 savaitėms po paskutinės imunizacijos, o IgG antikūnai prieš injekuotus antigenus matuojami ELISA metodu.
Difterijos antikūnams gali būti atliktas Schick testas.
b. Taip pat galima naudoti tris nužudytos poliomielito vakcinos dozes (1, 0 ml į raumenis per 2 savaites). Po dviejų savaičių po paskutinės injekcijos kraujas tikrinamas, ar nėra specifinių antikūnų, naudojant viruso neutralizavimo metodą.
ii. Vaikas jau imunizuotas DPT arba DT arba Hib konjuguota vakcina:
a. Išmatuoti IgG antikūnai prieš difteriją, stabligę, pertusį ir b tipo Haemophilus influenzae. Jei antikūnų titrai yra maži, skiriama viena revakcinacija, o vėliau nustatomas antikūnų kiekis.
Schick testas taip pat gali būti atliekamas, siekiant nustatyti difterijos antikūnus.
Papildomi aktyvūs imunizavimai, kurie gali būti naudojami:
i. IgG antikūnų atsakas į grynai angliavandenių antigenus:
Pneumococcus polysacharide / meningococcus polysacharide / Haemophilus influenzae b tipo polisacharidą (be nešlio baltymų) / tibutinių VI antigenų galima švirkšti ir serumo IgG antikūnus prieš švirkščiamus antigenus matuoti iš kraujo mėginių, paimtų praėjus 3 savaitėms po injekcijos. (Šie polisacharidai ir kiti gryni polisacharidų antigenai nėra naudingi kūdikiams iki 2 metų. Be to, rezultatų interpretavimas jaunesniems kaip 5 metų vaikams yra sunkus, nes amžius, nuo kurio pasireiškia atsakas, svyruoja nuo 2 iki 4 metų.)
ii. A hepatito vakcina
iii. Hepatito B vakcina nėra patikimas antigenas imunokompetencijos tyrimui. Kadangi populiacijoje nereaguoja daug, ypač vyresniems nei 40 metų pacientams.
C. B limfocitų skaičius:
B ląstelių skaičiui apskaičiuoti naudojami srauto citometrijos metodai, naudojant fluorescencinius CD19 ir CD20 monokloninius antikūnus. Imunocitologinis metodas gali būti naudojamas B ląstelių procentinei daliai skaičiuoti viso kraujo plėvelėje.
Kaulų čiulpų aspirate esančios B-ląstelės identifikuojamos su išgrynintais flurochromo žymimais antikūnais, kad būtų galima nustatyti citoplazmos µ sunkias grandines C019 + ląstelėse.
D. T limfocitų skaičius:
Viso T ląstelių skaičiui skaičiuoti naudojamas srauto citometras, naudojant fluorescenciją žyminčius monokloninius antikūnus prieš CD3. Fluorescentiniu būdu pažymėti CD4 ir CDS monokloniniai antikūnai yra atitinkamai išvardyti pagalbinių T ląstelių ir citotoksinių T ląstelių.
Įtariamas hiper IgM imunodeficitas, T ląstelės pirmą kartą aktyvuojamos PMA ir inomicinu, o po to analizuojamos CD40 ligando (CD40L) ekspresijai ant jų paviršiaus.
In vitro stimuliuoja limfocitus:
Limfocitus in vitro gali aktyvuoti šie vaistai:
i. Mitogenai:
Phytohemagglutininas (PHA), Pokeweed mitogenas (PWM), Concanavalin (Con A).
ii. Antigenai:
PPD, Candida, streptokinazė, stabligės toksoidas ir difterijos toksoidas.
iii. Alogeninės ląstelės.
iv. Antikūnai su T ląstelių paviršiaus molekulėmis, dalyvaujančiomis signalo transdukcijoje, pavyzdžiui, CDS, CD2, CD28 ir CD43.
Įjungus aktyvuotus limfocitus galima aptikti šiuos metodus:
1. Aktyvavimo partnerių raiškos aptikimas:
Aktyvuotos T ląstelės ekspresuoja CD69, IL-2 receptorių a (CD25), transferino receptorių (CD71) ir MHC II klasės molekules (poilsio ląstelės T ekspresuoja arba neišreiškia tik kelių MHC II klasės molekulių). Praėjus 1-2 dienoms po T ląstelių stimuliavimo mitogenu (pvz., PHA), ląstelės tiriamos srauto citometru, naudojant fluorescenciniu būdu pažymėtus monokloninius antikūnus prieš CD25, CD71 arba MHC II klasės molekules.
2. Biastogeninio atsako nustatymas aktyvintose T ląstelėse:
Mononuklidinės ląstelės yra stimuliuojamos mitogenu, po to į kultūrą pridedama 3H arba 14C žymėta timidino. Po 16-24 valandų ląstelės nusodinamos ir į ląsteles įterptas radijo nukleotidų kiekis skaičiuojamas skysto scintiliavimo skaitiklyje. Radijo nukleotidų skaičius naudojamas kaip T ląstelių aktyvinimo matas.
3. Mišri limfocitų reakcija (MLC).
4. Aktyvių T ląstelių išskiriamų IL-2 kiekybinis nustatymas:
In vitro ląstelių kultūrų sistemoje periferinė kraujo mononuklearinė ląstelė yra stimuliuojama mitogenu. Tada supernatantas surenkamas ir IL-2 kiekis supernatante nustatomas naudojant ELISA metodą arba 3H-timidino įsisavinimą, naudojant pelių IL-2 priklausomas kultivuotas T ląstelių linijas (pvz., CTLL2).
F. Odos testavimas:
Kiaulytės, trichofitonas, išgrynintas baltymų darinys (PPD), Candida, stabligės toksoidas ir difterijos toksoidas yra antigenai, kurie paprastai naudojami lėtesnio tipo padidėjusio jautrumo (DTH) reakcijai į odą sukelti. Siekiant įvertinti defektinį CMI atsaką, reikia išbandyti kelis antigenus. 0, 1 ml kiekvieno antigeno švirkščiama į odą ir maksimalus indukcijos skersmuo matuojamas po 48-72 valandų po injekcijos.
Teigiamas DTH atsakas yra informatyvus. Be to, DTH atsaką lemia amžius, steroidų terapija, sunki liga ir neseniai atlikta imunizacija. Tačiau neigiamus DTH atsakymus sunku interpretuoti (ypač kūdikiams ir mažiems vaikams), nes jie gali būti anksčiau neaptikti (ty jautrinti) tiriamiems antigenams.
G. NK ląstelės:
Fluorescentiniu būdu pažymėti monokloniniai antikūnai prieš CD16, CD56 ir CD57 yra naudojami srauto citometre skaičiuojant NK ląstelių skaičių. NK ląstelių funkcinis aktyvumas gali būti vertinamas citotoksiškumo tyrimu prieš ląstelių linijas, tokias kaip K562.
H. Bendras hemolizinis papildymas:
Bendrasis hemolizinis komplementas ir individualūs papildomi komponentai klasikinio ir alternatyvaus komplemento keliuose.
I. Fagocitinės funkcijos:
i. Nitro mėlynojo tetrazolio dažų mažinimo bandymas
ii. O 2 - radikalų susidarymo matavimas po kraujo ląstelių stimuliavimo, naudojant PMA arba dichlorfluorį.
iii. Fagocitų gebėjimo nuryti ir nužudyti stafilokoką ar parakolobacilius kiekio nustatymas.
iv. Uždegiminio atsako vientisumą galima išbandyti naudojant Rebuk odos lango techniką.
v. Chemotakso, chemokinų ir gebėjimo gaminti ir išleisti pasirinktus uždegiminius citokinus.
vi. Adhezijos molekulių ekspresijos įvertinimas (pvz., CD18).
J. Kaulų čiulpų aspiracija arba kaulų čiulpų biopsija:
Kaulų čiulpų aspiracija naudojama plazmos ląstelių ir prieš B ląstelių identifikavimui. Kaulų čiulpų biopsija ar aspiracija taip pat naudojama siekiant pašalinti kitas ligas ir diagnozuoti neaiškias infekcijas.
K. Limfmazgių biopsija:
Limfmazgių biopsija nėra būtina daugelio imunodeficito ligų diagnozei. Tačiau tai gali būti naudinga. Greitai didėjantys limfmazgiai turėtų būti biopsijuojami, kad būtų galima rasti infekciją, piktybinį naviką ar folikulinę hiperplaziją. Tačiau limfmazgių biopsija gali būti pavojinga SCID pacientams, nes jie išgydo lėtai ir gali veikti kaip mikrobų patekimo į pacientą portalas.
L tiesiosios žarnos ir žarnyno biopsija:
Pacientams, kuriems yra dažnas kintamas imunodeficitas ir selektyvūs IgA trūkumo tyrimai, gali būti naudingi tiesiosios žarnos audinių plazmoje ir limfoidinėse ląstelėse tyrimai. Limfoidinės ląstelės randamos tiesiosios žarnos ir žarnyno biopsijose normaliems kūdikiams, vyresniems nei 15-20 dienų. Jejunos biopsija gali parodyti vilčių atrofiją ir gali parodyti Giardia lamblia ir Cryptosporidium infekcijas.
M. Odos biopsija:
Odos biopsija yra naudinga diagnozuojant GVH reakciją imunodeficito pacientams po kraujo perpylimo, kaulų čiulpų transplantacijos, vaisiaus audinių transplantacijos. Odos biopsija taip pat yra naudinga norint nustatyti GVH reakciją dėl limfocitų pernešimo iš gimdos iš motinos į vaisių nėštumo metu.
N. Thymus biopsija:
Thymus biopsija atliekama tik tuomet, kai įtariamas tymomas.
Chimerizmas (atvejis viename iš dviejų genetiškai skirtingų ląstelių linijų):
Kai asmuo gauna ląsteles (pvz., WBC) iš kito genetiškai skirtingo asmens, gavėjas turi du genetiškai skirtingus ląstelių tipus (vienas gavėjo ląstelių tipas ir kitas iš donoro) ir jis vadinamas chimerizmu. Nėštumo metu motinos limfocitai gali patekti į vaisiaus cirkuliaciją, todėl sakoma, kad chimerizmas yra įgimtas chimerizmas.
Kraujo perpylimo / kaulų čiulpų transplantacijos / vaisiaus audinio transplantacijos metu į pacientą patenka kitos genetiškai skirtingo žmogaus ląstelės, o sakoma, kad chimerizmas yra įgyjamas chimerizmas. Limfoidinių chimerinių ląstelių buvimą ir kilmę galima nustatyti naudojant karyotyping / HL A tipavimo / kito antigeno tipą ir labai polimorfinių žymenų analizę.
O. Specialūs tyrimai:
i. Adenozino deaminazės (ADA) ir purino nukleozidų fosfatazės (PNP) fermentų kiekis turėtų būti nustatytas visiems pacientams, kuriems yra įtariama, kad jie turi SCID ir T ląstelių trūkumus.
ii. Alfa fetoproteino koncentracija serume gali būti naudinga atskiriant pacientus, sergančius ataksija-telangiektazija, nuo kitų neurologinių sutrikimų turinčių pacientų. Mažiausiai 95 proc. Ataksijos ir telangiektazijos pacientų serumo alfa-fetoproteino kiekis padidėja (40–2000 mg / l).
iii. SCID pacientų kraujo mononuklidinės ląstelės turi būti tiriamos dėl MHC II klasės molekulių buvimo (siekiant atmesti MHC II klasės trūkumo galimybę).
iv. Citogeninė analizė yra naudinga diagnozuojant ataksiją-telangiektaziją ir kitą chromosomų lūžių sindromą.
v. Molekuliniai citogenetiniai tyrimai padeda diagnozuoti DiGeorge sindromą ir informuoti apie kitas sąlygas.
vi. Geno analizė molekuliniu lygiu ir genų produktų demonstravimas.
P. Infekcinių medžiagų išskyrimas ir identifikavimas:
Pacientams, sergantiems imunodeficitu, virusinės infekcijos diagnozė antikūnų nustatymu yra labai maža arba jos neturi, nes jų antikūnų gamyba yra nepakankama. Todėl būtinas viruso išskyrimas ir identifikavimas. Būtinas tiesioginis virusinis išskyrimas virusinės kultūros metodais arba PCR metodas viruso genomo identifikavimui. CSF kultūros yra būtinos tais atvejais, kai įtariama centrinės nervų sistemos infekcija. Bronchinis skalavimas gali būti naudingas diagnozuojant Pnumocystis carinii ir kitus kvėpavimo takų patogenus. ŽIV infekcija turėtų būti atmesta vakcinos ir PCR testais ŽIV.
Q. Prenatalinė diagnostika (ty diagnozė prieš vaiko gimimą):
Prenatalinė diagnozė gali būti sudaryta iš vaisiaus kraujo mėginio, amniono ląstelių ir chorioninės vilos biopsijos.
i. T ir B ląstelių nebuvimas vaisiaus bambos kraujyje gali būti panaudotas atitinkamai SCID ir X susietos agammaglobulinemijos prenatalinei diagnozei. Kai tik įmanoma, prenatalinė diagnozė turėtų būti atliekama kartu su molekuliniais tyrimais.
ii. Ląstelių membraninių komponentų, pvz., MHC II klasės molekulių ir CD18 ant vaisiaus kraujo ląstelių nebuvimas gali nustatyti atitinkamai II tipo MHC trūkumo ir leukocitų adhezijos trūkumo tipą.
iii. ADA trūkumas ir vaisiaus PNP trūkumas gali būti diagnozuoti iš chorioninių vilčių ar vaisiaus kraujo mėginių.
R. Genetinių vežėjų aptikimas:
Neseniai pasiekta tiksli įvairių imunodeficito ligų kartografavimo pažanga ir labai polimorfinių žymenų prieinamumas padeda aptikti ir prenatalinę diagnozę.
i. Kai genų buvimo vieta yra pagrįstai nustatyta, polimorfiniai žymenys informatyvinėse šeimose gali identifikuoti nešiklius pakankamai pagrįstai.
ii. Jei nustatomas specifinis fermento arba komplemento komponento trūkumas, šeimos heterogeniniai nešikliai gali būti nustatyti mažesniu fermento arba konkretaus komplemento komponento kiekiu.
