Neuromuskuliniai transmisijos sutrikimai: neuromuskulinė jungtis ir Lambert-Eaton myasteninis sindromas

Neuromuskuliniai transmisijos sutrikimai: neuromuskulinė jungtis ir Lambert-Eaton myasteninis sindromas!

Myasthenia gravis ir Lambert-Eaton myasthenic sindromas yra du neuromuskuliniai transmisijos sutrikimai. Šiuos du sutrikimus sukelia humoraliniai autoimuniniai mechanizmai.

Neuromuskulinė jungtis:

Neuromuskulinė jungtis susideda iš motorinio nervo terminalo ir raumenų membranos. Acetilcholinas yra sintezuojamas ir laikomas pūslelėse variklio nervų gale. Kai veiksmo potencialas keliauja žemyn variklio nervu ir pasiekia nervų terminalą, acetilcholinas išsiskiria. Išleistas acetilcholinas jungiasi su acetilcholino receptoriais, kurie yra tankiai supakuoti į raumenų ląstelių membranos post synaptic raukšles.

Acetilcholino receptorius susideda iš penkių subvienetų (2α, β, δ ir γ / ɛ), išdėstytų aplink centrinę porą. Kai acetilcholinas jungiasi su acetilcholino receptoriumi, acetilcholino receptorių kanalai atsidaro ir leidžia greitai patekti į katijonus (daugiausia natrio), kurie sukuria depolarizaciją raumenų pluošto galinėje plokštelės dalyje ir sukelia raumenų susitraukimą. Acetilcholinesterazės fermentas hidrolizuoja acetilcholiną ir greitai nutraukia procesą.

Myasthenia Gravis:

Myasthenia gravis (MG) yra labiausiai paplitęs neuromuskulinės transmisijos sutrikimas. Yra dažnas laipsniškai mažėjančio raumenų stiprumo modelis, pakartotinai naudojant raumenis, ir po to, kai poilsis, raumenų jėga atsigauna.

Myasthenia gravis atveju nervų impulsų ar acetilcholino sekrecijos defektų nėra. Anti-acetilcholino receptorių auto antikūnai prisijungia prie acetilcholino receptorių ant raumenų ląstelių membranų ir trukdo acetilcholino prisijungimui prie receptorių.

Acetilcholino receptorių autoantikūnai sumažina acetilcholino receptorių skaičių raumenų ląstelių membranoje.

i. Antikūnai jungiasi prie gretimų receptorių ir susieja receptorius. Todėl receptorių-antikūnų kompleksai yra internalizuojami į raumenų ląstelę, kur kompleksai sunaikinami. Šis mechanizmas sumažina acetilcholino receptorių skaičių raumenų ląstelių membranoje.

ii. Antikūnų susiejimas su receptoriais lemia komplemento tarpininkaujamą receptorių pažeidimą.

iii. Antikūnai jungiasi prie receptorių ir trukdo acetilcholino prisijungimui prie receptorių.

Nervų impulsų metu išsiskiriantis acetilcholinas gali nesusijęs su jokiais receptoriais arba gali susieti su labai nedaug receptorių. Grynasis rezultatas yra tai, kad raumenų aktyvavimas yra labai trikdomas. Pacientas jaučia raumenų silpnumą ir nesugeba pakelti net savo akių vokų (taigi ten patenka akių vokai). Kai acetilcholino receptorių skaičius sumažėja žemiau 30% normalaus, pacientai tampa simptomiški.

Cholinerginių raumenų ir širdies raumenų cholinerginių receptorių pobūdis skiriasi nuo skeleto raumenų; ir todėl liga neturi įtakos lygiųjų raumenų ir širdies raumenims. Eksperimentinis autoimuninis myasthenia gravis (EMG) yra MG gyvūnų modelis.

Serumo antikūnų injekcija į MG pacientus į gyvūnus sukelia klinikines, elektrofiziologines ir patologines MG savybes. Gyvūnų imunizavimas acetilcholino receptoriaus proteinu sukelia acetilcholino receptorių specifinių T ląstelių ir B ląstelių atsakų, kurie yra atsakingi už raumenų silpnumą.

Maždaug 75 proc. MG sergančių pacientų turi tam tikrą kepenų anomalijos formą (pvz., Tyminės hiperplazija 85 proc. Pacientų; tymoma 15 proc. Pacientų). Ryšys tarp MG ir timo sutrikimų nėra žinomas. Įdomu tai, kad po tymektomijos paciento klinikinė būklė pagerėja.

MG etiologija nežinoma. Raumenų tipo ląstelės (mieloidinės ląstelės), esančios tymų, turi paviršiaus acetilcholino receptorius. Acetilcholino receptoriai mieloidinėse ląstelėse gali būti autoantigenai ir sukelti antikūnų susidarymą acetilcholino receptoriams.

Vyrų ir moterų santykis MG yra 2: 3. Jaunų suaugusiųjų (tarp 20–30 metų) vyrauja vyrai. Naujagimiams įtakos turi motinos IgG transplacentinė transplantacija, pernešta iš motinos MG.

Klinikinės savybės:

i. Tipiškas MG paciento skundas yra apibendrintas silpnumas ir raumenų jėgos sumažėjimas darbo metu; ir su šiais simptomais pagerėja. Svarbus MG bruožas yra silpnų raumenų raumenų. Blauzdos raumenų silpnumas sukelia ptozę, diplopiją, miglotą regėjimą, rijimo sunkumą ir disartriją.

ii. Kartais raumenų atradimai gali būti neaiškūs ir raumenų silpnumas turėtų būti išprovokuotas pasikartojančio ar nuolatinio tirpalo naudojimo.

iii. Raumenų jėgos atsigavimas įvyksta po poilsio ar ledo patekimo į pažeistą raumenį. Priešingai, padidėjusi aplinkos ar šerdies temperatūra gali pabloginti raumenų silpnumą.

iv. Myasthenic krizė apibrėžiama kaip silpnumas, kuris yra pakankamas gyvybei kelti. Krizė paprastai susideda iš kvėpavimo nepakankamumo, atsiradusio dėl diafragminių ir tarpkultūrinių raumenų silpnumo. Pacientą reikia gydyti intensyviosios terapijos skyriuje.

Sunkus MG paūmėjimas gali sukelti šias savybes. Veidas gali būti išraiškingas; pacientas negali palaikyti galvos ir, kai pacientas sėdi, galva nukrenta ant krūtinės; žandikaulis yra prakeiktas; kūnas yra švelnus; gag refleksas dažnai nėra, ir tokiam pacientui kyla pavojus per burną išskirti.

„Cholinerginės krizės“ galimybę galima atmesti laikinai sustabdžius vaistus nuo cholinesterazės. Tarpusavio infekcija yra dažniausia myasthenic krizės priežastis, kuri turi būti gydoma nedelsiant. Reikia veiksmingų antibiotikų, kvėpavimo palaikymo ir plaučių fizioterapijos.

Plazmaferezė arba IVIg dažnai padeda paspartinti atsigavimą. Pacientas, kuris serga karščiavimu ir ankstyvąja infekcija, turi būti gydomas kaip ir kitas imunitetą turintis pacientas, turintis veiksmingų antibiotikų.

v. Cholinerginė krizė:

Panašiais būdais gali pasireikšti nepakankamas MG paciento vaistas (ty miastinė krizė) arba pernelyg didelis vaistas MG pacientui (ty cholinerginė krizė). Pacientui gali pasireikšti švokštimas, bronchorėja, kvėpavimo nepakankamumas, diaforė ir cianozė. Cholinerginė krizė atsiranda dėl cholinesterazės inhibitorių (pvz., Neostigmino, piridostigmino, fizostigmino) pertekliaus ir panaši į organofosfato apsinuodijimą.

Pernelyg didelis acetilcholino stimuliavimas sukelia raumenų paralyžius, kurie kliniškai neatitinka silpnumo dėl MG. Cholinerginė krizė taip pat gali tapti miozės ir SLUDGE sindromu (ty seilėmis, diskriminacija, šlapimo nelaikymu, viduriavimu, virškinimo trakto sutrikimu ir hipermobilitumu bei vėmimu). Tensilon (edrophonium) iššūkio testas išskiria miastinę krizę nuo cholinerginės krizės.

vi. Ledo pakuotės bandymas:

Pacientui, kurio MG ledas (suvyniotas į rankšluostį arba chirurginę pirštinę) yra uždėtas ant voko; aušinimas gali pagerinti neuromuskulinę transmisiją, todėl ptosis išsiskiria per dvi minutes. Manoma, kad testas yra teigiamas maždaug 80 proc. Pacientų, turinčių akių myasteniją.

Autoantikūnai acetilcholino receptoriams priklauso IgG klasei. Todėl nėščios moters IgG acetilcholino receptorių autoantikūnai gali kirsti placentą ir patekti į vaisiaus kraujotaką. Todėl naujagimiams, turintiems motinos, turinčios myasthenia gravis, gimimo metu yra myasthenia gravis.

Tačiau naujagimių simptomai trunka tik kelias savaites. Kūdikyje antikūnai jungiasi prie acetilcholino receptorių raumenų ląstelių membranose ir acetilcholino receptorių-antikūnų kompleksai yra internalizuojami į raumenų ląsteles ir sunaikinami. Be to, motinos imunoglobulino pusinės eliminacijos laikas yra kelias savaites. Per kelias savaites visi motinos acetilcholino receptorių antikūnai pašalinami iš kūdikio kraujotakos ir kūdikio simptomai išnyksta.

IgG anti-acetilcholino receptorių antikūnai yra aptinkami 90 procentų MG pacientų. Anti-acetilcholino receptorių antikūnų nustatymas atitinkamoje klinikinėje aplinkoje patvirtina MG diagnozę. Tačiau anti-acetilcholino receptorių antikūnai yra matomi ir kitomis sąlygomis bei asimptominiais MG pacientų giminaičiais.

Maždaug 10 procentų MG pacientų yra neigiami prieš acetilcholino receptorių antikūnus.

Neatidėliotinos pagalbos tarnybos priežiūra:

MG sergantiems pacientams, sergantiems kvėpavimo krize, gali pasireikšti myasteninė krizė arba cholinerginė krizė. Abiem atvejais svarbu užtikrinti tinkamą vėdinimą ir deguonį. Dažniausia MG paūmėjimo priežastis yra netinkami cholinesterazės inhibitoriai.

Cholinesterazės inhibitoriai naudojami MG kontrolei. Edrofonio pusinės eliminacijos laikas yra trumpas, todėl jis dažniausiai naudojamas kaip diagnostinis agentas. „Pyridostigmine“ siūlo ilgalaikę priežiūrą. Vaistas piridostigminas slopina acetilo cholinesterazės fermentą (kuris paprastai inaktyvuoja acetilcholiną). Piridostigmino vartojimas pailgina acetilo cholino biologinį pusinės eliminacijos periodą ir todėl naudojamas gydant myasthenia gravis.

Kitos gydymo galimybės yra imunosupresija kortikosteroidais, azatiopine, IVIg ir plazmafereze.

i. Šie vaistai sukelia MG paūmėjimą:

Antibiotikai:

Makrolidai, fluorochinolonai, aminoglikozidai, tetraciklinas ir chlorokvinas.

Antirizminiai vaistai:

Beta blokatoriai, kalcio kanalų blokatoriai, chinidinas, lidokainas, prokainamidas ir trimetofanas.

Kiti:

Difenilhidantoinas, ličio, chlorpromazino, raumenų relaksantų, levotiroksino, AKTH ir kortikosteroidų.

Pacientams, kuriems nustatytas MG, gyvenimo trukmė beveik normali. Sergamumas atsiranda dėl sumažėjusios raumenų jėgos ir aspiracijos pneumonijos.

Lambert-Eaton myasteninis sindromas:

Lambert-Eaton myasteninis sindromas (LEMS) yra retas atvejis, kai silpnumas atsiranda dėl acetilcholino išsiskyrimo neuromuskulinės jungties metu. LEMS atsiranda dėl autoimuninės atakos prieš įtampos kalcio kanalus (VGCC) presinaptiniame motoriniame nervo gale.

LEMS sindromas sukelia proksimalinį raumenų silpnumą, daugiausia apatinių galūnių. LEMS skiriasi nuo MG pagal šias funkcijas.

i. MG atveju krūvis sukelia nuovargį; kadangi LEMS raumenų stiprumas didėja pasikartojantiems raumenų susitraukimams.

ii. LEMS yra raumenų standumas ir autonominiai pokyčiai. LEMS nėra gilių sausgyslių refleksų.

LEMS autoimuninį pobūdį patvirtina šios pastabos:

i. Imunosupresinis gydymas, IVIg ir plazmos mainų terapija yra veiksmingos gydant LEMS.

ii. Aktyvios zonos dalelės (AZP), kurios atstovauja VGCC, paprastai yra išdėstytos įprastomis lygiagrečiomis matricomis ant neuromuskulinės jungties presinaptinės membranos. LEMS sergantiems pacientams ir LEMS pacientams, kuriems buvo švirkščiama IgG, pelėms, VGCC antikūnai kryžmiškai jungia kalcio kanalus, todėl sumažėja AZP skaičius.

iii. LEMS paciento serumas, švirkščiantis į peles, pelėms sukelia panašius į LEMS simptomus.

iv. VGCC antikūnų kiekis sumažėja, kai pagerėja LEMS gydymas imunosupresija arba SCLC vėžio terapija.

Pacientams, sergantiems kai kuriais piktybiniais navikais (dažniausiai mažų ląstelių karcinoma) kartais atsiranda klinikinių požymių, panašių į myasthenia gravis (MG). Mažos ląstelių plaučių karcinomos (SCLC) ląstelės yra kilusios iš neuroectoderm. SCLC ląstelės turi daug antigenų su periferiniu nervų audiniu ir turi daug VGCC. Antikūnai prieš VGCC randami daugelyje LEMS sergančių pacientų, sergančių SCLC; manoma, kad šiems pacientams antikūnai gaminami prieš VGCC SCLC. LEMS pacientams, sergantiems vėžiu, VGCC antikūnai gaminami kaip bendra autoimuninė būsena. Trys procentai SCLC pacientų turi LEMS.

VGCC antikūnai neatitinka LEMS sunkumo.

LEMS prasideda vėliau suaugusiems. LEMS gali pasireikšti vaikams, bet retai. Rūkymas ir jo amžius yra pagrindiniai LEMS pacientų vėžio rizikos veiksniai.

Klinikinės savybės:

LEMS simptomai paprastai prasideda klastingai. Daugelis pacientų turi simptomų prieš kelis mėnesius ar metus prieš diagnozę.

i. Tipiškas LEMS pacientas, turintis lėtai progresuojančią proksimalinę kojų silpnumą. Švelniai gali būti paveiktas gleivinės ir akių raumenys. Kvėpavimo raumenys paprastai nėra paveikti; tačiau pranešta apie sunkių kvėpavimo kompromisų atvejus.

ii. Daugelis pacientų turi burnos džiūvimą, kuris dažnai pasireiškia anksčiau daugeliui kitų LEMS simptomų. Daugelis pacientų skundžiasi nemaloniu metalo skoniu.

iii. LEMS paciente gali būti aptinkamas, kai ilgai paralyžius po operacijos vartojamas neuromuskulinis blokatorius.

iv. Vartojant aminoglikozidus, fluorokvinolonus, magnį, kalcio kanalų blokatorių arba joduotų intraveninių kontrastinių medžiagų, buvo pranešta apie silpnumo padidėjimą. Vėžys atsiranda, kai silpnumas prasideda 40 proc. LEMS sergančių pacientų arba vėžys išsivysto vėliau.

LEMS paprastai yra susijęs su SCLC. LEMS taip pat buvo siejamas su limfosarkoma, piktybine timoma, krūties, skrandžio, prostatos, šlapimo pūslės, inkstų ar tulžies pūslės karcinoma. Daugeliu atvejų vėžys aptinkamas per dvejus metus nuo LEMS pradžios ir daugeliu atvejų per 4 metus. LEMS diagnozei pacientui turėtų būti atlikta išsami pagrindinio vėžio paieška.

Laboratoriniai tyrimai:

i. VGCC antikūnai aptinkami 75-100 proc. LEMS pacientų, sergančių SCLC. 50-90 proc. LEMS sergančių pacientų, sergančių vėžiu, yra teigiami dėl VGCC antikūnų. 5% Myasthenia gravis pacientų ir 25% plaučių vėžiu sergančių pacientų be LEMS ir kai kurių SLE ir reumatoidinio artrito pacientų taip pat turi antikūnų prieš VGCC.

ii. Acetilcholino receptorių antikūnai kartais randami LEMS pacientams, turintiems mažus titrus.

iii. CT nuskaitymas ir MRT krūtinė.

iv. Pasikartojančios nervų stimuliacijos tyrimai patvirtina LEMS diagnozę.

Pradinis LEMS gydymas turėtų būti nukreiptas į vėžį, nes silpnumas dažnai pagerėja vėžio terapija. LEMS imunoterapija be veiksmingos vėžio terapijos pagerina mažai arba visai neveikia. Be to, imunosupresija gali pabloginti vėžį.

LEMS pacientams, kuriems nėra vėžio, reikalingas agresyvus imunosupresija. Iš pradžių gali būti pateikiami agentai, didinantys acetilcholino pernešimą per neuromuskulinę jungtį (didinant acetilcholino išsiskyrimą arba sumažinant acetilcholinesterazės veikimą acetilcholinu). Spartaus pagerėjimo skatinimui naudojama plazmos mainų terapija arba didelė IVIg dozė, nors pagerėjimas yra tik trumpalaikis. Prednizolonas, azatioprimas arba ciklosporinas vartojami LEMS pacientams gydyti. Norint kontroliuoti raumenų silpnumą, gali prireikti 3, 4-diaminopiridino (kalio kanalų blokų) arba guanidino.