Autoimuninė hemolizinė anemija: laboratoriniai tyrimai ir gydymas

Autoimuninė hemolizinė anemija: laboratoriniai tyrimai ir gydymas!

Pacientams, sergantiems autoimunine hemolizine anemija (AIHA), antikūnai yra paskatinti savarankiškai antigenams RBC paviršiuje.

Nežinomos priežastys, dėl kurių atsirado autoantikūnų prieš antigenus RBC paviršiuje. Kai kuriais atvejais po infekcijų gali atsirasti autoantikūnų (pvz., Mycoplasma pneumonia, Epstein-Barr virusas).

AIHA dažnis yra 10 atvejų 1 milijonui gyventojų. Daugeliui pacientų AIHA yra susiję su kitais sutrikimais. Maždaug 40 proc. AIHA yra susijusios su pagrindine liga, o kitos yra idiopatinės. „Coombs“ anti-globulino testas yra svarbus tyrimas diagnozuojant autoimunines hemolizines anemijas.

Šiltas antikūno autoimuninis hemolizinis anemija:

Šiltos antikūnų autoimuninė hemolizinė anemija yra dažniausia imuninių hemolizinių anemijų rūšis. Šilta antikūnų hemolizinė anemija gali būti idiopatinė arba antrinė dėl kitų autoimuninių sutrikimų (pvz., SLE), piktybinių navikų (tokių kaip lėtinė limfocitinė leukemija, limfomos) ar virusinės infekcijos (pvz., HBV).

Šiltas antikūnų hemolizinis anemija atsiranda dėl IgG autoantikūnų ir antikūnai reaguoja su RBC antigenais kūno temperatūroje. Kartais antikūnai yra IgA ir retai IgM. RBC paviršiuje esantys antigenai, su kuriais reaguoja šilti antikūnai, dažniausiai lemia Rh kompleksą.

Patogenezė:

RBC pacientams, sergantiems šiltų antikūnų hemolizine anemija, yra hemolizė dviem mechanizmais:

1. Komplekso fragmentas C3b, suformuotas komplemento aktyvacijos metu, prilipęs prie RBC paviršiaus. (Makrofagai turi receptorių IgG antikūno ir C3b Fc regionui.) IgG antikūnai ir C3b dengtos RBC jungiasi prie atitinkamų receptorių ant makrofagų, dėl kurių makrofagai blužnies ir kepenų įsiskverbia ir sunaikina. Ši papildoma kraujagyslių hemolizė yra dažniausias hemolizės mechanizmas šiltų antikūnų autoimuninėje hemolizinėje anemijoje.

RBC prie makrofagų antikūnų ir C3b tarpininkaujančios adhezijos padidėja, kai RBC praeina per blužnies virves ir sinusus, o tai sukelia RBC artimesnius kontaktus su blužnies makrofagais. Jei makrofagai užima tik dalį RBC, likęs RBC tampa sferocitu. Kadangi sferocitinė RBC turi pakeistą morfologiją, sferas taip pat sunaikina.

2. Šiltieji antikūnai jungiasi prie antigenų RBC paviršiuje ir aktyvina klasikinį komplemento kelią, dėl kurio susidaro membraninės atakos kompleksai (C5b-C9), lizuojantys RBC. Šiltas antikūnas HA yra dažnesnis suaugusiems (ypač moterims), nors jis gali pasireikšti bet kokio amžiaus žmonėms.

Klinikinis paveikslėlis:

Klinikinis pacientų, sergančių šiltų antikūnų hemolizine anemija, pateikimas priklauso nuo to, ar hemolizės pradžia yra laipsniška, ar staiga, ir ar RBC sunaikinimas yra sunkus. Lengvas hemolizės turintis asmuo gali būti besimptomis. Mažiausia ligos forma teigiamas tiesioginis Coombs testas yra vienintelis pasireiškimas. Sunkiais atvejais pacientui gali pasireikšti krūtinės angina ir širdies dekompensacija.

Pirmiausia reikėtų atmesti galimybę, kad vaistai gali sukelti hemolizinę anemiją. Dauguma simptominių pacientų turi vidutinio sunkumo ar sunkią anemiją (hemoglobino koncentracija nuo 60 iki 100 g / l), retikulocitų skaičius nuo 10 iki 30 procentų (absoliutus skaičius nuo 200 iki 600 x 10 µl), sperocitozė ir splenomegalija.

i. Pacientai, sergantys sunkiu HA, turintys hemoglobinemiją, hemoglobinuriją ir šoką. Pacientams, sergantiems sunkia anemija, atsiranda tachikardija, dusulys ir silpnumas. Pacientus, kuriems yra fulminanti hemolizė, reikia gydyti agresyviai.

ii. Gelta gali atsirasti dėl netiesioginio kraujo bilirubino kiekio padidėjimo. Hemolizės metu bilirubino koncentracija retai būna didesnė nei 4 mg / dl, nebent kepenų liga ar tulžies pūslė yra sudėtinga.

iii. Taip pat gali pasireikšti pagrindinės ligos (pvz., Autoimunijos ir piktybinių navikų) pasireiškimai.

Laboratoriniai tyrimai:

i. CBC:

Yra anemijos ypatybės. Padidėjęs RDW yra anizocitozės matas, kuris yra tikėtinas hemolizinėje anemijoje. Trombocitų skaičius padeda pašalinti pagrindinę infekciją ar hematologinę piktybinę ligą (daugelyje hemolizinių anemijų trombocitų skaičius yra normalus). SLE ir lėtinė limfocitinė leukemija gali pasireikšti trombocitopenija. Didelis vidutinis korpusinis hemoglobinas (MCH) ir didelis vidutinis korpusinis hemoglobino kiekis (MCHC) rodo sferocitozę.

Retikulocitų skaičius:

Didėjantis retikulocitų skaičius yra hemolizinės anemijos kriterijus, tačiau jis nėra specifinis hemolizinei anemijai. Retikulocitų skaičius gali būti normalus arba sumažėjęs pacientams, kuriems yra kaulų čiulpų slopinimas, nepaisant vykstančios hemolizės.

ii. Evanso sindromas:

Imuninė trombocitopenija, susijusi su teigiamu tiesioginiu Coombs testu, kuriame atskiri antikūnai yra nukreipti prieš trombocitus ir RBC. Kartais gali pasireikšti veninė trombozė.

iii. Periferinis kraujo tepimas : yra sferocitų.

iv. Serumas LDH (pieno rūgšties dehidrogenazė) yra padidintas, tačiau jis nėra specifinis hemolizei. LDH izofermentų 1 ir 2 padidėjimas yra konkretesnis RBC sunaikinimui; tačiau šie fermentai padidėja ir pacientams, sergantiems miokardo infarktu.

v. Serumo haptoglobinas:

Serumo haptoglobinas yra ūminės fazės reagentas. Mažas haptoglobino kiekis serume yra vidutinio sunkumo arba sunkios hemolizės kriterijus. Haptoglobino sumažėjimas yra labiau tikėtinas intravaskulinėje hemolizėje nei ekstravaskulinė hemolizė. Tačiau haptoglobino koncentracija gali būti padidinta kartu su kitomis infekcinėmis ir kitomis reaktyviomis būsenomis, taigi slopina hemolizę. Pacientams, sergantiems hepatoceliuline liga, haptoglobino sintezė mažėja.

vi. Serumo netiesioginis bilirubinas:

Netiesioginis (nekonjuguotas) bilirubino kiekis kraujyje padidėja; bet ir nekonjuguotas bilirubino kiekis taip pat padidėja Gilbert ligos metu. Netiesioginio bilirubino kiekis hemolizėje paprastai yra mažesnis nei 4 mg / dl. Didesnis netiesioginio bilirubino kiekis rodo hemolizę ir kepenų funkcijos sutrikimą arba cholelitiazę.

vii. Gerklės ir šlapimo urobilnogenas gali labai padidėti.

viii. RBC išgyvenimas [chromo 51 (Cr51) išgyvenimas] rodo trumpesnį RBC išgyvenimą. Šis tyrimas retai naudojamas. Tai būtina, kai klinikinė istorija ir laboratoriniai tyrimai negali nustatyti hemolizės diagnozės.

ix. Serloginiai tyrimai:

a. Paciento RBC:

Tiesioginis antiglobulino testas yra teigiamas (tiesioginis antiglobulino testas vien tik IgG, vien tik komplementas, ir IgG ir C3 yra teigiami atitinkamai 30, 20 ir 50 proc. Pacientų).

Eliu iš RBC yra teigiamas IgG (tačiau eliu yra neigiamas IgG, jei RBC yra padengtas tik komplementu).

b. Paciento serumas:

Paciento serumas teigiamai veikia netiesioginį Coomb testą 37 ° C temperatūroje.

50–60 proc. Pacientų serumų yra teigiami su neapdorotais RBC; ir 90 proc. pacientų serumo yra teigiami su fermentais gydomais RBC. Šilti antikūnai paprastai yra IgG, bet gali būti IgM, IgA arba abu.

Gydymas:

Paprastai gydyti nereikia pacientams, sergantiems lengva šiltų antikūnų hemolizine liga. Pradinis pasirinktas vaistas yra kortikosteroidai. Pacientui skiriamas prednizonas, kol hemoglobino kiekis pasiekia normalią normą, o po to kelių mėnesių laikotarpiu jis sumažėja.

Pacientai, kurie neatsako į steroidų gydymą arba kurie netoleruoja steroidų, gydomi splenektomija. Pacientai, kurie yra atsparūs kortikosteroidams ir splenektomijai, gydomi imunosupresiniais vaistais, tokiais kaip azatioprinas ir ciklofosfamidas.

IVIg gali greitai sustabdyti hemolizę:

Pacientams, kuriems yra sunki anemija, reikia kraujo perpylimo. Jei įmanoma, reikia vengti kraujo perpylimo, nes perpylusių donorų RBC greitai sunaikinami. Šilti antikūnai gali reaguoti su beveik visais normaliais donorų RBC; todėl kryžminis suderinimas yra sudėtingas ar net neįmanomas. Mažiausiai nesuderinamas kraujas turi būti naudojamas transfuzijai.

Paciento RBC paviršiuje esantys autoantikūnai yra eliuojami ir RBC naudojami papildomiems autoantikūnams adsorbuoti paciento serume; tokiu būdu paciento serumas, išvalytas iš autoantikūnų, yra tiriamas dėl donorų RBC aloantikūnų buvimo.

Suderinama su ABO, tokiu būdu suderinta RBC yra lėtai pernešama. Ūminio kraujo hemolizės rizika yra didelė. Transplantuotų RBC hemolizės laipsnis priklauso nuo infuzijos greičio; todėl rekomenduojama lėtai supakuoti supakuotus RBC.

Šalto hemagliutinino liga:

Autoantikūnai, kurie geriau reaguoja su RBC antigenais esant žemesnei nei 37 ° C temperatūrai, vadinami šalto reaktyviais autoantikūnais. Paprastai šaltojo reaktyvumo antikūnai priklauso IgM klasei ir yra susiję su sindromu, vadinamu šaltu hemagliutinino sindromu arba šalto agliutinino liga (CAD). CAD yra antroji dažniausia autoimuninės hemolizinės anemijos priežastis (pirmiausia tai yra šiltas autoantikūnų sukeltas imuninis hemolizinis anemija).

Šalti agliutinino sindromai gali būti pirminiai arba gali būti antriniai dėl infekcijų ar piktybinių navikų.

i. Dviejų infekcijų metu dažnai pasireiškia laikini šalti agliutininai. Mycoplasma pneumoniae ir infekcinė mononukleozė (kurią sukelia Epstein-Barr virusas). Šiomis dviem sąlygomis šalti agliutininai dažniausiai būna esant mažiems titrams ir paprastai nesukelia klinikinių sindromų; tačiau kartais gali atsirasti hemolizė. Kitose virusinėse infekcijose šaltojo agliutinino vartojimas yra retesnis, o jų pasireiškimai paprastai yra gerybiniai.

ii. Lymph proliferacinių sutrikimų atvejais gaminami monokloniniai antikūnai sukelia šaltą agliutinaciją. Šaltas agliutininas paprastai yra monokloninis IgM k paraproteinas. Dažnai šaltojo agliutinino atsiranda pacientams, sergantiems ne limfoidiniais navikais.

Šalti agliutininai paprastai yra nukreipti prieš I / i antigenus RBC paviršiuje.

iii. Šaltieji hemagliutininai, kurie aktyviau reaguoja su suaugusiais nei vaisiaus (laidinio kraujo) RBC, vadinami anti-I antikūnais. Anti-I antikūnai atsiranda mikoplazmos pneumonijos infekcijoje ir gerybinėje limfos proliferacijoje (lėtinis šaltas agliutinino monokloninis gammopatija).

iv. Šalti agliutininai, kurie stipriai reaguoja su vaisiaus (žarnų kraujo) RBC, vadinami anti-i antikūnais. Anti-i antikūnai atsiranda agresyviose limfomose ir infekcinėje mononukleozėje. (I-antigenas paprastai būna limfocitų ląstelių membranoje. Tikriausiai anti-i antikūnai skatinami lizuoti EB virusą užsikrėtusius B limfocitus, kaip apsauginį mechanizmą.) CAD IgM antikūnai yra nukreipti prieš I / i antigenus. Taip pat pranešta apie šaltų agliutininų, išskyrus 1 / i sistemą, įskaitant Pr, M, P ir Lud bei anti-Gd, anti-FI ir anti-Sa, antigenų specifiškumą.

IgM antikūnai prisijungia prie antigenų ant RBC paviršiaus ir aktyvuoja klasikinio komplemento kelią. Normalūs RBC yra labai atsparūs komplementinių baltymų hemoliziniam poveikiui, nes yra keletas mechanizmų, kurie užkerta kelią papildomai tarpininkaujančiai RBC lizei. Todėl, norint sukelti sunkią hemolizę ir hemoglobinuriją, reikalingas masinis komplemento aktyvavimas (pvz., Staigus vėsinimas).

IgM antikūnai jungiasi prie RBC ir agliutina RBC esant žemesnei nei 37 ° C temperatūrai ir maksimaliai 0-5 ° C temperatūrai, dėl to sumažėja kraujo tekėjimas skaitmenimis, nosimi ir ausimis.

IgM prisijungimas prie antigenų RBC paviršiuje lemia komplemento aktyvaciją ir komplemento fragmentai, susidarę komplemento aktyvacijos metu, prilipo prie RBC paviršiaus.

Kai IgM ir C3b dengtos RBC cirkuliuoja į šiltesnius audinius, IgM skiriasi nuo RBC, o C3b lieka RBC.

C3b dengtos RBCs jungiasi prie C3b receptorių ant blužnies ir kepenų makrofagų, fagocituotų ir sunaikinamos. C3b ant RBC (kurių nėra splenų ir kepenų makrofagai) yra suskaidomas į iC3b (esant I faktoriui ir H faktoriui) ir iC3b skaidomas į C3c ir C3dg (pagal I faktorių). C3dg RBC paviršiuje nepripažįsta blužnies makrofagų. Moterys yra labiau paveiktos nei vyrai.

Klinikinės savybės:

Šaltieji hemagliutininai sukelia paciento klinikinius požymius šaltoje aplinkoje. Šaltieji hemagliutininai gali sukelti RBC (acrocianozės) ir RBC lizės intravaskulinį agliutinaciją.

i. Acrocianozė yra ryškus galūnių, ausų ir nosies išsiskyrimas, kai kraujas pakankamai šaltas, kad agliutinuotų venose; dėl atšilimo, jis išvalo ir neturi Rayospo reiškinio vazospazinių savybių. Be to, pacientams gali pasireikšti simptomai, kai nuryjamas šaltas maistas ar gėrimai.

Pacientai, sergantys lėtiniu CAD, yra simptomiškesni per šaltus mėnesius. Tamsus šlapimas gali praeiti ilgą laiką šaltoje aplinkoje. Lėtinės ligos pacientui, sergančiam lėtiniu CAD, išsivystymas gali pagreitinti hemolizę.

ii. Hemolizė paprastai nėra sunki ir pasireiškia lengva retikulocitoze. Hemolizė dėl šalto hemagliutinacijos pacientams priklauso nuo daugelio veiksnių.

1. Hemagliutininų titras:

Apskritai, šaltų agliutininų antikūnų titras serume yra daugiau kaip 1 iš 2000 praskiedimo simptominių pacientų; antikūnų titras gali būti toks pat kaip 1 iš 50 000. (Svarbu surinkti kraujo mėginius ir atskirti serumą 37 ° C temperatūroje; priešingu atveju antikūnai gali adsorbuoti pacientų RBC mažesnėje temperatūroje, todėl atskirtas serumas gali turėti mažiau antikūnų.)

2. Daugumos šalto hemagliutininų terminė amplitudė (didžiausia temperatūra, kuria antikūnas reaguoja su RBC) yra 23-30 ° C. Antikūnai, turintys aukštesnes termines amplitudes (iki 37 ° C), yra labiau hemoliziniai.

3. Šalto poveikio dažnis ir laipsnis.

iii. Mikoplazmos pneumonijos infekcijos kvėpavimo takų simptomai.

iv. Simptomai, susiję su pagrindine liga (piktybine liga), susiję su šalto agliutininų gamyba.

Suaugusiųjų CAD dėl infekcijų, pvz., Mikoplazmos pneumonija, paprastai išsprendžia spontaniškai.

Kartais periferinė gangrena ir mirties atvejai įvyko po ilgesnio šalto poveikio.

Laboratoriniai tyrimai:

i. CBC:

Anemijos ypatybės yra pastebimos CBC. Jei šalti agliutininai jungiasi ir agliutina RBC kambario temperatūroje, klaidingai didelis vidutinis korpusinis tūris, vidutinis korpusinis hemoglobinas ir vidutinė korpusinė hemoglobino koncentracija su mažu RBC skaičiumi gaunami iš automatinių kraujo ląstelių skaitiklių.

Agglutinacija gali būti matoma antikoaguliuojančiame kraujyje kambario temperatūroje, o agliutinacija pablogėja, kai kraujas laikomas 4 ° C temperatūroje; ir agliutinacija greitai išnyksta atšilus iki 37 ° C. Todėl prieš tyrimą kraujas turi būti pašildytas iki 37 ° C. Taigi klinikinė laboratorija dažnai praneša apie šalto agliutininų buvimą paciente. Agliutinacija kambario temperatūroje taip pat gali sutrikdyti kryžminį kraujo suderinimą.

ii. Periferinis kraujo tepimas gali atskleisti RBC gumulėlių buvimą. Gali būti sferocitų.

iii. Šlapimo tyrimas:

Gali būti hemoglobinurija. Šviežio šlapimo mėginys turi būti išbandytas hemoglobinurijai (nes in vitro hemoglizė RBC šlapime gali rodyti klaidingą teigiamą rezultatą hemoglobinurijai). Jei yra hemoglobinurija, reikia atlikti DL testą, kad būtų išvengta paroxysmal šalto hemoglobinurijos.

iv. Jei serumo imunoglobulino kiekis yra nenormalus arba šlapime aptinkamas baltymas, reikia atlikti šlapimo elektroforezę, kad būtų galima nustatyti lengvąsias grandines šlapime.

v. Serumo LDH, bendros bilirubino ir netiesioginės bilirubino vertės yra padidintos, priklausomai nuo hemolizės apimties.

vi. Gali prireikti serumo baltymų elektroforezės ir serumo imuninės fiksacijos, kad būtų galima nustatyti dysproteinemiją. Kraujo mėginys turi būti laikomas pašildytam nuo jo surinkimo iki bandymo (jei kraujo mėginys atvės, šaltas agliutininas prijungiamas prie RBC ir pašalinamas iš serumo, todėl gali atsirasti klaidingas neigiamas rezultatas).

vii. Haptoglobino koncentracija serume gali sumažėti.

viii. Infekcinių ligų, tokių kaip EBV, mikoplazmos pneumonija, gripas, ŽIV, hepatitas B, hepatitas C, CMV ir maliarija, tyrimai.

ix. Kolageno kraujagyslių ligų, tokių kaip SLE, reumatoidinis artritas ir sisteminė sklerozė (sklerodermija), tyrimai.

x. „Direct Coombs“ testas atliekamas 37 ° C temperatūroje, naudojant specifinius specifinius anti-IgG ir mono specifinius anti-komplemento reagentus.

xi. Mažų šaltų agliutininų titrai (1 iš 64 ar mažiau), reaktyvūs esant žemai temperatūrai, paprastai būna sveikų žmonių serume. Šalto agliutinino titro padidėjimas po infekcijų (pvz., EBV, CMV) yra trumpalaikis. Šaltojo agliutinino išsivysto 60 proc. Pacientų, sergančių infekcine mononukleoze, tačiau hemolizinė anemija yra reta. Šaltojo agliutinino titras> 1 iš 64 yra nenormalus. Jei reikia, šaltojo agliutinino tyrimas taip pat turi būti atliekamas 32 ir 37 ° C temperatūroje. Bandymai, kurių metu nustatyta> 4 ° C, yra vertingi, ypač pacientams, kuriems planuojama atlikti hipoterminę operaciją.

xii. Krizoglobulino kiekis pacientams, kuriems yra vaskulitinis purpuras, padidėjęs IgM, antikūnai prieš hepatitą B ir antikūnai prieš C hepatitą.

xiii. Kaulų čiulpų aspiracija ir kaulų čiulpų biopsija (jei reikia), kad būtų išvengta neoplastinių ar imuninių proliferacinių ligų.

xiv. Vaizdo tyrimai.

Gydymas:

Ūminio epizodo metu laikykite pacientą šiltą ir palaukite, kol spontaniškai išsiskirs. Tam tikrais atvejais gali prireikti specialių apsauginių drabužių. Chlorambucilas ir ciklofosfamidas paprastai vartojami pacientams, kuriems yra hemolizė, susijusi su monoklonine gammapatija, gydyti. Tačiau poveikis paprastai yra nedidelis.

Sėkmingas piktybinių navikų, atsakingų už šaltą agliutininą, gydymas dažnai mažina hemolizės ir antikūnų titrų sunkumą. Tiems pacientams, kuriems šalto agliutinino liga pasireiškia savaime, piktybiniai navikai gali atsirasti po kelerių metų. Gliukokortikoidai ir splenektomija yra ribotos vertės.

Plazmaferezė gali būti naudinga ekstremalioms situacijoms ir ji yra naudinga rengiant pacientus hipoterminei chirurgijai. Apskritai reikia vengti perpylimų. Tipo ir kryžminio suderinimo gali būti sunku, nes RBC agliutinacija kambario temperatūroje yra aukšto terminio amplitudės šaltų agliutininų.

Todėl kryžminį suderinimą reikia atlikti 37 ° C temperatūroje. Nuplaunami ir pašildyti RBC gali būti pernešami į širdies ir kraujagyslių indikacijas arba išemines ligas bet kurioje kūno dalyje. Naudingas internetinis kraujo pašildymas. Pacientams, sergantiems CAD, kuriems reikia organų transplantacijos, organas gali būti perfuzuojamas šiltais tirpalais prieš transplantaciją, kad būtų išvengta šaltojo agliutinino sukeliamo šalto sukeltos žalos.

Mišri autoimuninė hemolizinė anemija:

Hemolizę dėl šalto agliutinino kartais gali lydėti šiltas antikūnas (IgG) ir sukelti mišrią autoimuninę hemolizinę anemiją (ty šalto agliutinino sindromą ir šiltų antikūnų autoimuninę hemolizę, teigiamą tiesioginį Coombs testą, kad būtų buvę abu IgG). RBC paviršiuje). Laboratorijoje galima atskirti IgG ir IGM antikūnus pacientams, sergantiems mišriu autoimuniniu hemoliziniu anemija. Mišri autoimuninė hemolizinė anemija dažniau pasitaiko vėlesniame gyvenime.

Paroxysmal šalto hemaglobinurija:

Paroksizminė šalta hemoglobinurija (PCH) yra reta autoimuninė hemolizinė anemija, pasireiškianti pirmiausia vaikams. PCH pasireiškia kaip masyvi intravaskulinė hemolizė su anemija ir hemoglobinurija. Pacientai, kuriems yra PCH, yra labai simptominiai, skirtingai nuo kitų šalto agliutinino ligos (CAD).

Ligos patogenezė paaiškėjo, kai Donatas ir Landsteineras (1904) nustatė pacientų kraują „dvifazio hemolizino“. Bifazinis hemolizinas (antikūnas, lizuojantis RBC) reiškia „hemolizinas, prijungtas prie RBC šalčio, ir sukelia hemolizę, kai RBC yra pašildomas“. Dvifazis hemolizinas vadinamas „Donath Landsteiner (DL) antikūnu“ ir yra IgG antikūnas.

i. PCH paveikia vaikus po ūminės virusinės ar viršutinės kvėpavimo takų ligos ir yra nedažnas vyresniems vaikams ir suaugusiesiems (pranešta apie DL antikūnų atsiradimą po tymų imunizacijos). XIX a. Antroje pusėje labiausiai paplitusi PCH priežastis buvo įgimtas sifilis arba tretinis sifilis. Sėkmingai gydant sifilį su antibiotikais, sifilis kaip PCH priežastis beveik pašalintas.

Didžiąją AIHA dalį jaunesniems nei 5 metų vaikams sukelia PCH. PCH dėl limfoproliferacinių sutrikimų veikia tiek vaikus, tiek suaugusius. Suaugusiesiems PCH gali pasireikšti ir su infekcijomis. Šaltojo poveikio pasekmė yra dvifazių antikūnų prijungimas prie RBC odos kapiliaruose; Antikūnas aktyvina klasikinį komplemento kelią 37 ° C temperatūroje (kai kraujas patenka į centrinę cirkuliaciją) ir sukelia intravaskulinę hemolizę, dėl kurios susidaro hemoglobinemija, hemoglobinurija ir net inkstų nepakankamumas.

Dvifazis antikūnas paprastai gaminamas per 2–3 savaites po ūminės virusinės ar karštinės ligos. Dvifazis antikūnas jungiasi prie P antigeno (glikosfingolipido) ant RBC šaltoje temperatūroje; ir antikūnas dislokuojasi nuo RBC 37 ° C temperatūroje, kai RBC pasiekia centrinę cirkuliaciją. Todėl tiesioginis Coombs testas su anti-IgG antikūnais duoda neigiamą rezultatą.

Siūloma, kad infekcinis organizmas gali turėti antigeną su struktūriniu panašumu į P antigeną RBC; ir antikūnas, sukeltas prieš infekcinio organizmo antigeną, gali kryžmiškai reaguoti su P antigenu RBC.

Visi suaugusieji yra P-antigeno teigiami. P antigenas taip pat yra ant odos fibroblastų ir siūloma, kad dilgėlinė PCH gali atsirasti dėl P antigeno buvimo šiose ląstelėse. Retais atvejais buvo pranešta apie kitus antigenų ypatumus, tokius kaip anti-Tja arba anti-I / i.

Klinikinės savybės:

PCH dažniausiai pasireiškia kaip ūminis epizodas, susijęs su vaikystės infekcijomis, paprastai būdamas vienas postvirusinis epizodas vaikams. Per kelias minutes iki kelių valandų nuo šalčio poveikio pacientams atsiranda staigus skausmo, kojų mėšlungis, karščiavimas, šaltkrėtis ir galvos skausmas; ir pacientai praeina raudoną arba rudą spalvą.

Šie apibendrinti sisteminiai simptomai gali trukti kelias valandas. Kartais gali išsivystyti oligurija ar net anuria. Gali atsirasti šalta dilgėlinė ir gelta. Greitas atsigavimas po ūminio epizodo. Pacientai dažniausiai yra besimptomis tarp atakų. PCH po ūminių virusinių infekcijų (pvz., Tymų ir kiaulytės) yra savarankiškas, tačiau gali būti sunkus.

Donato-Landsteiner antikūnai gali būti apyvartoje jau daugelį metų, net ir po ūminio įvykio atleidimo. Pacientams, sergantiems idiopatine PCH forma, esant teisingoms sąlygoms, kartojasi hemolizės epizodai.

i. PCH gali būti supainiotas dėl paroksizminio naktinio hemoglobinurijos (PNH), nes abi ligos susijusios su skausmu ir hemoglobinurija. Hams (rūgšties hemolizės) tyrimas yra teigiamas PNH. Srauto citometrija, naudojant monokloninius antikūnus, rodo CD55 ir CD59 antigenų nebuvimą arba reikšmingą sumažėjimą PNH kraujo ląstelėse.

ii. Falciparum maliarija taip pat gali būti painiojama su PCH.

iii. Lėtai šalta agliutinino liga (CAD) gali pasireikšti esant hematurijai po šalto poveikio. CAD gali būti painiojama su PCH. Siekiant atskirti šias ligas, reikia atlikti šalto agliutinino titrą ir DL testą.

Šilumos iki 37 ° C temperatūroje antikūnai (kurie agliutina RBC šalčio metu) skiriasi nuo RBC ir agliutinacija išnyksta.

PCH- Šildant iki 37 ° C, RBC lizuoja.

Laboratoriniai tyrimai:

i. Pilnas kraujo tyrimas

Po ūminių epizodų retikulocitų skaičius paprastai būna didelis. Tačiau retikulocitozė gali būti susilpnėjusi dėl ūminės infekcinės ligos.

ii. Periferinis kraujo tepimas gali atskleisti sferocitų buvimą, nesant RBC susikaupimo (kuris paprastai pastebimas CAD).

Ūminio epizodo metu monocitai ir granulocitai gali rodyti fagocituotus RBC arba RBC membranas.

Periferinis kraujo tepinėlis taip pat tiriamas dėl malarinių parazitų.

iii. Šlapimo tyrimas:

a. Ankstyvuoju ūminio epizodo etapu šlapimas yra tamsiai raudonas dėl laisvo hemoglobino arba rudos dėl metemoglobino.

b. Nėra hematurijos.

c. Pacientams, sergantiems lėtiniu hemoliziniu procesu, šlapime gali būti nustatytas hemosiderinas.

iv. Serumo LDH ir netiesioginių (nekonjuguotų) bilirubino koncentracija yra padidėjusi. Serumo haptoglobinas yra mažas. Plazmoje yra nemokama hemoglobino koncentracija.

v. Serumo papildų koncentracija ūminių atakų metu yra maža.

vi. Užkrečiamųjų ligų, pvz., Sifilio ir infekcinės mononukleozės, tyrimai.

vii. DL testas:

Paciento, turinčio PCH, serumas yra inkubuojamas su RBC 4 ° C temperatūroje (CI ir C4 yra aktyvuoti).

Tada mėginys pašildomas iki 37 ° C (atsiranda papildomi komplemento aktyvinimo etapai ir susidaro membranos atakų kompleksai C5b-C9 ir susidaro hemolizė).

Hemolizės atsiradimas atskleidžia DL antikūnų buvimą paciento serume. Įtraukus ABO suderinamą šviežią žmogaus serumą arba jūrų kiaulytės serumą (kaip komplemento komponentų šaltinį), padidėja hemolizė bandymuose, kurie yra savaitiniai ar neigiami (paciento serumo komplemento komponentai galėjo būti panaudoti hemolizės metu ir todėl labai mažai komplemento komponentai gali būti paciento serume).

i. „Direct Coombs“ testas rodo teigiamą komplementą DAT (dėl C3dg fragmentų prilipimo prie RBC paviršiaus), naudojant mono-specifinius C3 antiserumus. (IgG DAT dažnai yra neigiamas, nes IgG DL antikūnas išskiria nuo RBC šiltesnėje temperatūroje, kai laboratorijoje paprastai atliekamas DAT testas. Jei kraujas tiriamas esant šaltai temperatūrai, IgG DAT taip pat gali būti teigiamas. DAT yra prieinami etaloninėse laboratorijose.)

ii. Netiesioginio kombo bandymas:

Paciento serumas, turintis DL antikūnų, yra inkubuojamas su normaliais (kontroliniais) RBC; ir mėginys plaunamas šaltu fiziologiniu tirpalu (siekiant išvengti DL antikūnų susiskaldymo nuo RBC) ir po to pridedama monospecifinė IgG antiserumo priemonė (Coombs; reagentas); RBC agliutinacija rodo teigiamą netiesioginį Coombs testą.

iii. Šaltą agliutinino titrą (specifinį I ir i antigeną), kad būtų išvengta šalto agliutinino ligos diagnozės, galima atlikti, jei DL testas yra neigiamas arba neaiškus.

iv. Jei DL antikūnai ir šalti agliutinino titrai yra neigiami, reikia atlikti paroksizminio naktinio hemoglobinurijos (PNH) tyrimą. Srauto citometrija, skirta aptikti CD59 antigeną RBC, yra geresnė už įprastinį „Ham“ testą ir cukraus vandens tyrimą, siekiant nustatyti PNH.

v. Taip pat turėtų būti atlikti bandymai, skirti nustatyti piktybinius navikus.

Gydymas:

Būtina vengti šalčio šalinant paciento kūną. Pacientas turi būti laikomas šilta ir aprūpintas palaikančia priežiūra. Kortikosteroidai paprastai nėra naudingi. Būtina gydyti pagrindinę būklę, pvz., Sifilį ar piktybinę ligą. Lėtinis autoimuninis PCH gali reaguoti į kortikosteroidus arba citotoksinius vaistus (azatiopriną arba ciklofosfamidą), bet neatsako į splenektomiją.

PCH ir CAD:

Komplekso sukeliama intravaskulinė hemolizė, pastebėta PCH, yra susijusi su šiomis priežastimis:

1. P antigenai (kuriuos atpažįsta DL antikūnai) yra išreikšti dideliu tankiu RBC paviršiuje.

2. DL antikūnai fiksuoja komplementą CI ir C4 šaltoje temperatūroje, kuri žymiai padidina likusių komplemento kaskados pakopų aktyvavimą 37 ° C temperatūroje.

Kita vertus, lėtinis CAD yra rečiau susijęs su kliniškai reikšmingu intravaskuliniu hemoliziu, nepaisant labai aukštų IgM šalto agliutininų titrų ir labai didelių antigenų tankio RBC membranose.

1. Siūloma, kad CAD IgM antikūnai šaltoje temperatūroje fiksuotų tik CI (tuo tarpu CI ir C4 yra užfiksuoti šaltoje temperatūroje PNH); ir tolesnis likusių komplemento kaskados etapų aktyvavimas 37 ° C temperatūroje yra mažiau veiksmingas.

2. Be to, daugelio šaltų agliutininų terminė amplitudė yra maža; todėl antikūnai nuo RBC membranų išsiskiria, kol nepasiekiama efektyvios komplemento aktyvacijos temperatūra.